病例讨论参考解答.ppt

案例一 患者，女，45岁，工人。因突然心悸、头晕、胸闷及脉搏快10分钟就诊。两年来已有5次相同症状发作，每次持续5-10分钟自愈。体格检查：90/60mmHg，心率180次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图诊断：①窦性心律；② 阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导（呈右束支阻滞型）。治疗：在心电监护下压迫眼球等刺激迷走神经方法无效，当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射，6分钟后恢复窦性心律，心率80次/分，观察3天未见发作出院。 1. 该患者为什么要选用维拉帕米？ 【药理作用】阻滞钙离子通道 降低自律性 减慢房室结传导性 延长ERP 2. 能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药如硝苯地平？为什么？ 不能 二氢吡啶类钙通道阻滞药扩张血管作用强，可反射性加快心率 三类选择性钙通道阻滞药对血管和心脏抑制强度有差异 负性心率作用 维拉帕米和地尔硫卓＞ 硝苯地平 血管扩张作用 硝苯地平＞ 维拉帕米＞地尔硫卓 案例二 患者, 男,56岁。反复头晕15年, 曾确诊为原发性高血压,间断服用抗高血压药物，近1周不断加重,伴头痛,无视物旋转,无胸痛、胸闷, 无肢体活动障碍。患者近5年有支气管哮喘、肾小球肾炎病史。体格检查:血压180/110mmHg, 神清，烦躁，自动体位,眼球无震颤，双眼睑轻度水肿,嘴唇无紫绀，鼻唇沟对称,口角无歪斜,颈软,两肺闻及哮鸣音,心界向左扩大,心率80次/分,律齐,四肢肌力,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电图检查: 左室肥厚伴劳损,头颅CT均正常。尿常规检查：尿蛋白(+)，红细胞3个。诊断:1.原发性高血压病(3级极高危)，2.支气管哮喘，3.慢性肾小球肾炎。 1.该病人如何选用抗高血压药（紧急降压药及维持用药）？为什么？ （1）紧急降压可选用：硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平（舌下含服）（任选一药，硝苯地平含服，效果不佳时，可加用适量的酚妥拉明）。因为这三药起效快，作用强，而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 （2）高血压维持用药治疗：可选用钙拮抗药，如氨氯地平，利尿药，如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。 2.该病人禁止使用哪些药物？为什么？ 禁止使用β受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书，如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为准) 3.利尿药物在治疗原发性高血压病中的缺点有哪些? 长期使用可导致水、电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血症等。中效利尿药可导致高血糖、高脂血症（故有人对其长期用于高血压治疗提出质疑，因为高血压病人常伴有高脂血症），吲达帕胺不引起高脂血症。 4.最近有人提出原发性高血压病治疗中加用叶酸，其目的及理论依据是什么？ 目的是降低脑中风的发生率，发生率降低25～37％，叶酸用量为：0.8mg/天。如复方依那普利叶酸片。理论依据是：同型半胱氨酸血症可明显损害血管内皮功能，是脑中风的诱发因素之一。我国高血压患者中，约75%伴有高同型半胱氨酸血症，伴有高同型半胱氨酸血症的高血压，称H型高血压。补充叶酸能使同型半胱氨酸下降超过20%。(中国知网有较多文献报道) 案例三 患者, 男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率120～140次/ 分), 随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期0.08s,心房颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿, 并有少量胸水。心脏彩超:左心室收缩功能明显障碍, 射血分数为15%～20%,并伴有左心室扩大。 诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型) 2.原发性高血压。 治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯噻嗪、地高辛出院继续治疗。 1.哪些药物可用于治疗慢性心功能不全？该病人能使用β受体阻断药吗？为什么？ （1）ACEI、利尿药、β受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力药可用于治疗慢性心功能不全。 （2）该病人不能使用β受体阻断药，因为患的是收缩功能障碍型心衰，β受体阻断药能抑制心肌收缩力，可导致病情加重。 2.赖诺普利、呋塞米、地高辛分别属于哪类药物, 治疗慢性心功能不全的原理是什么? （1）赖诺普利