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21模板安装自检表
靖边～安塞高速公路（榆林段）
模板安装自检表
隧道表21
合同段 工程名称 检查日期 桩号或部位 围岩类别： 内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B 净
空
检
查
取点示意图 点位 设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差 h b A B A B 1 2 3 4 5 6 7 8 衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图 点位 设计
厚度
(cm) 实测厚度(cm) 超+欠- A B A B 0 1 2 3 4 5 6 7 8 超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：
其他：预留孔洞、预埋件设置 检查
结果
检查 技术主管 监理
意见
签字： 年 月 日
陕西省公路建设通用表格
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