国核设备HSE专项评估报告-rev2.docx

山东核电设备制造有限公司HSE专项评估报告（初稿） 2012年5月7日至9日，公司组织评估组对国核设备进行了HSE专项评估。（评估组人员名单见附件） 评估组听取了国核设备公司的工作汇报，分两个评估小组，以近期三起安全事件为切入点，分别围绕主要工艺流程风险辨识及控制情况、制造车间及项目现场安全生产管理状况、HSE管理体系运行情况、事故事件经验反馈情况等四个方面进行了评估。查阅了国核设备落实有关要求的记录，对落实安全责任、风险识别及控制、安全培训、安全检查、应急管理、事故处理及经验反馈等记录进行了抽查，并对有关人员进行了访谈，通过对安全事件的分析追溯管理层面存在的问题和漏洞。 现将评估情况总结如下： 一、“3.14”千斤顶坠落伤人事件评估分析 1、评估组经过评估分析，认为导致事件的直接原因为： - 未对此项作业进行危险源辨识与风险分析。 - 作业相关文件无千斤顶装设方案或要求，现场实际装设处于极不稳定的状态，且未考虑任何安全措施。 - JSA交底不全面，未分析到千斤顶伤人风险。 2、评估组针对“3.14”千斤顶坠落伤人事件的评估分析 评估组查阅了该项作业3月14日的JSA、施工方案《CV设备和人员闸门组装焊接程序》等相关记录，并对整改措施的实施情况进行了验证，提出如下意见： （1）JSA内容过于笼统，缺乏针对性，风险辨识不充分。在该项作业3月14日的JSA中，针对“H02组对定位焊、打磨作业”仅笼统辨识了“高空落物、交叉作业、机械伤人”三项风险，未明确提出针对作业特点的消防、千斤顶使用等具体风险，而且在JSA检查物项清单中，未识别出“手动吊重”的风险。 （2）施工方案《CV设备和人员闸门组装焊接程序》中，在工机具明细中未说明需要使用千斤顶，对“设备闸门间距和错边量调整”工艺未清晰描述，对千斤顶装设未进行说明，施工安全措施及JHA中未针对具体作业过程辨识安全风险。 （3）事件发生后，未开展专项培训，而且在整改措施中仅说明了“对悬空使用过程中的千斤顶进行绑扎固定，严格按照规范使用千斤顶”，缺少举一反三的整改措施。应从本质安全的角度，对悬空物件及工器具进行全面排查，落实固定措施，并且应建立有针对性的物体坠落防护管理规定。 二、“3.14”脚手架扣件坠落伤人事件评估分析 1、评估组经过评估分析，认为导致事件的直接原因为： - 脚手架扣件未采取防坠落措施。 - 安全防护措施不到位，铺设的防护棚不完整（沿墙壁四周未铺设）。 - JSA分析不全面，未分析到坠物伤人风险。 - 施工工序安排不合理，造成施工过程中产生立体交叉作业。 - 作业周围未设置警戒线，监护人员未发挥监护作用。 2、评估组针对“3.14” 脚手架扣件坠落伤人事件的评估分析 评估组对该项作业JSA、施工方案以及有关安全培训记录进行了查阅，发现对扣件坠落的风险未进行辨识并采取相应措施、施工方案指导性不强的问题。“脚手架搭设两层安全平网”、“增设硬隔离防护措施”等整改措施未说明具体技术要求，不利于整改工作的实施；整改措施中仅考虑坠落防护方面的措施，未从防止物体坠落本质考虑安全措施；未从举一反三的角度全面排查高空落物风险。 三、“4.28”磨片伤人事件评估分析 1、评估组经过评估分析，认为导致事件的直接原因为： - 工器具选择不合适，应使用内磨机而使用角向磨光机。当时现场3人作业，只有两台内磨机，当事人为图省事直接采用角磨机，而且当事人任务角磨机打磨速度更快。 - 打磨作业时将角向磨光机把手卸下，违反操作规程。 - 作业点位置不合适，打磨的焊缝与作业平台的距离狭小，设置平台时未考虑安全的作业环境。 - 个人安全意识差，打磨作业未按要求佩戴防护面罩。 2、评估组针对“4.28”磨片伤人事件评估分析 评估组对事故处理相关记录进行了查阅，并结合2011年“6.16”机械伤害事故进行了评估分析，提出如下意见： （1）JSA执行效果存在偏差。在该项作业的JSA检查物项清单中，“适当的作业工具”作为重要的检查项已进行检查，但是实际操作过程中却出现使用工器具的错误。而且JSA针对“电气贯穿件打磨作业”仅辨识了“飞溅、高空落物”风险，未辨识出打磨作业风险。 （2）危险源辨识不到位，未充分辨识作业风险。施工方案《CV贯穿件组件安装方案》中对打磨工艺、使用的工器具及注意事项未进行规定，JHA中也未对打磨工艺存在风险进行辨识。 （3）事件发生后采取的整改措施缺乏针对性，未根据事故原因制定细化的整改措施。 （4）评估组在检查现场时发现，仍有类似贯穿件安装平台不合理的部位，制造车间及施工现场在打磨过程中仍存在不戴防护面罩的现象。 四、安全生产管理整体状况评估分析 评估组结合对三个事件的调查分析，抽查了国核设备HSE管理相关程序和运行记录，安全检查计划及记录、安全培训计划及记录、危险源辨识及评价记录、多项典型施