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合同段 工程名称 桩号或部位 施工日期 检测项目 规定值或
允许偏差 设计值 实测值 合格率（%） 砂浆强度（MP） 断面尺寸（mm） 直顺度或坡度（%） 顶面纵向高程（mm） 相邻板高差（mm） 检查结果： 检查 技术主管 监理意见：
签名： 年 月 日
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