病案信息学第五章 住院病案管理课件.pptVIP

19、出院情况 治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。 好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。 未愈：指疾病经治疗后无明显变化或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。死亡者不论其入院时间长短，均应计入统计。 其他：包括正常分娩、计划生育手术、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。 20、ICD－10编码：指国际疾病分类第十版（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本）的编码。 过敏药物：需用红笔填写具体的药品名称；如无过敏药物应在该栏目中写“元”，不得用划“－”表示。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 输血反应：指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。 诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。 临床与病理：临床指出诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染均视为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 抢救次数及抢救成功标准 抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。 对于危重患者的连续抢救使其病情得到　缓解，按一次抢救成功计算。 经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 签名 各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名（签字字迹必须清楚可认）或盖规定的印章。“科主任”栏签名在无专业科室的医院可由病区负责医师代签，其他医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况可以指定主管病区的负责医师代签。 编码员是指病案编目（ICD-10）的分类人员。 质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的主治医师或其以上人员。 质控护士是指各病区指定的对病案中护理文件进行终末质量检查的主管护士或其以上人员。 日期，由质控医师填写。 病案质量：由各科指定的质控医师按江苏省《病历书写规范》中“病案质量评定标准”检查后判定填写并签名。 手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 麻醉医师：由填写“住院病案首页”的医师代填，以“麻醉记录”单为依据。 切口类别和愈合等级：在斜线左侧填写切口类别，以罗马字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜线右侧填写愈合级别，用甲、乙、丙表示。 Ⅰ类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。手术遵循无菌操作原则，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。 Ⅱ类切口：指有可能被污染的手术切口。如进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并无内容物溢出的手术切口，某些皮肤不易彻底灭菌的切口（阴囊、会阴部手术等）以及重新切开未愈合的切口。 Ⅲ类切口：指污染切口，即邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，包括新鲜开放性创伤的切口、有明显内容物溢出的消化道手术切口、与口腔通连的手术切口（如唇裂、腭裂手术等）。 在判定切口类别有困难时，一般宜定下一类，如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。 甲级愈合：指一期愈合，表示愈合优良，无不良反应的初期愈合。 乙级愈合：指二期愈合，表示愈合欠佳，愈合含有缺陷，但切口未化脓，如缝线感染、红肿、硬结、血肿、积液、切口边缘皮肤坏死和切口裂开等。 丙级愈合：指三级愈合，表示切口化脓，并因化脓需敞开切口或切开引流。 术前诊断和术后诊断：指手术前、后的诊断，以“手术记录”为依据。 特殊检查号：包括X线、CT、MRI和DSA检查号四项。 随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况确定并填写随诊时限。如需随访3个月，则在“月”前空白处填“3”，日、年前的空白处划“－”。 求教病例：指有教学意义的病案，由病案室病案管理人员作特殊索引，以便医师查找使用。 住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，首页中可不填写，但要在住院费用总计（元）后的空项中标明“计算机提供”字样；如不能由计算机提供住院费用清单的须由住（出）院处财务人员在患者出院结帐时将费用总数和分项数字填写在相应栏目内。 住院病人信息采集与医院统