胆道疾病修订版课件.pptVIP

胆道疾病 浙江大学医学院附属第二医院 郑毅雄 胆道系统的解剖与生理 胆总管结构： 十二指肠上段胆总管 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段 胆总管下段： 共同通道（约80％）：胆管、胰管共同通道（2~7mm）开口于十二指肠乳头。20％分别进入十二指肠。 Vater壶腹：胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹。 Oddi’s括约肌：十二指肠壁段及壶腹部外层有括约肌围绕。 胆道的血供： 胆囊三角： 胆囊管 肝总管 肝下缘 胆总管血供： 胃十二指肠动脉 肝总动脉 肝右动脉 二、胆道的生理功能 胆汁：3/4由肝细胞分泌，97％为水，其它成分有胆汁酸、胆盐、胆固醇、胆色素、无机盐等等。  排泄各种经肝代谢的产物 乳化脂肪 激活刺激胰脂肪酶分泌 功能 水解吸收食物中的脂类 促进胆固醇及各类脂溶性维生素的吸收 中和胃酸刺激肠蠕动 抑制肠道致病菌生长繁殖 胆囊的生理功能： 浓缩储存胆汁：5-10倍 排出胆汁 分泌功能 胆管功能： 空腹时Oddi’s收缩: 胆总管内压为1.47～1.96kpa (15～20 cmH2O)胆囊内压（10cmH2O)------------------胆汁储存胆囊内 进食后Oddi’s松弛: 胆总管内压下降---胆汁排出 胆总管压力1.96kpa(30cmH2O，梗阻时），肝细胞胆汁分泌抑制 → AOSC 胆囊切除后，胆管扩张部分代替胆囊的功能。 胆 石 病 概述： 胆囊结石 胆管结石 胆固醇结石：80％ 胆色素结石 混合性结石 结石的成因： 胆固醇结石： 胆固醇过饱和 胆固醇成核过程异常 胆囊功能异常 胆色素结石： 胆道感染 胆道蛔虫症 一. 胆囊结石 成年女性常见（F:M=3:1） 胆固醇性结石或胆固醇为主的混合性结石 临床表现： 右上腹阵发性绞痛→右肩背部放射，疲劳或进食油腻食物症状加剧 消化不良，上腹不适等胃肠道症状。 Mirizzi 综合症 体格检查：右上腹压痛，肌紧张，有时可触到胆囊，Murphy征阳性 诊断： B超：首选诊断方法，诊断率96％以上。 口服胆囊造影、CT、MRI（不常用） 胆囊结石B超： 胆囊结石CT： 胆囊结石口服胆囊造影： 治疗： 手术治疗： 溶石疗法：鹅脱氧胆酸，熊脱氧胆酸 腹腔镜胆囊切除术： 结束并返回 二、肝内外胆管结石 原发性－－胆管内生成，胆色素混合性结石 继发性－－胆囊内结石→胆管，胆固醇结石为主 肝内胆管结石 临床表现： 肝外胆管结石引起Charcot三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸 查体： 剑突下右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊 临床表现： 肝内胆管结石： 不典型的肝区不适或发热。 双侧阻塞－－黄疸。 感染时－－AOSC症状。 严重感染期：胆源性肝脓疡、胆汗性肝硬变。 实验室检查： 血常规提示感染象，血生化示阻塞性黄疸 B超：首选诊断方法 CT、MRI：费用较高 ERCP、PTC：可提供结石的部位、大小、数量及胆管梗阻的部位和程度，并有治疗作用。 胆总管结石B超： 左肝内胆管结石CT: 胆总管下段结石MRCP: 胆总管下段结石ERCP： 诊断： 典型临床表现 影像学检查（B超、PTC、ERCP、CT等） 治疗： 手术治疗为主： 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。 术中尽可能取尽结石。 术后保持胆汗引流通畅，预防胆石再发。 合理应用抗生素。 胆道探查的指征 梗阻性黄疸病史，阳性率85％ 手术中扪到结石、肿瘤、蛔虫 术中造影胆管有结石 胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁增厚 术中穿刺有脓性胆汁、血性胆汁、泥沙样胆色素颗粒 手术方法： 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术(Roux-en-Y吻合术） Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术（ERCP） ERCP治疗胆总管结石： 胆道感染 概述： 胆囊炎 急性 胆管炎 亚急性 慢性 胆道感染与胆石病互为因果 一、急性胆囊炎 病因： 胆囊管梗阻 致病菌入侵 其他因素（创伤化学刺激，严重创伤，手术，胰液返流） 临床表现： 右上腹绞痛 黄疸 发热 查体：Murphy’s(+)，