胆管损伤的预防和治疗课件.pptVIP

胆管损伤的预防和治疗 中山医院普外科童赛雄 胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4% 开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见 胆道损伤的原因 外伤 胆囊切除术(开腹.腹腔镜) 上腹部手术 T管缝合过紧胆管壁缺血坏死 胆石压迫腐蚀 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 胆管损伤的 部位 高位胆管 肝门---胆囊管 中位胆管 十二指肠后的胆管 低位胆管 十二指肠乳头 高位胆管损伤 小切口视野不清 盲目止血 胆道解剖异常 结石嵌顿 中位胆管损伤 十二指肠溃疡作胃大部切除.巨大穿透溃疡使胆管内移 十二指肠后壁溃疡出血的处理 低位胆管损伤 胆管下段狭窄，炎症或结石嵌顿于Vater 壶腹时，用硬质探条强力探查 类型 横断 撕裂 穿洞伤 钳闭 狭窄 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 临床表现及病理 急性胆管损伤主要的病理是胆汁漏或出血 胆汁性腹膜炎的症状和体征 引流有较多胆汁渗出 胆道狭窄 诊断 腹腔穿刺抽到胆汁，可证实为胆汁性腹膜炎 胆汁漏 通过瘘口造影示胆管损伤处 最初24-49小时无胆漏但黄胆进行性加深 近期无症状，几周或几月后发现胆管狭窄症状 PTC ERCP或MRIP检查 了解胆管损伤的位置、程度、 了解缺损段的长度及损伤段以上的胆管情况 了解损伤距肝门的距离 处理 预防为主 术中发现的胆管损伤的处理 术后早期发现的胆管损伤的处理 术后晚期发现的胆管损伤的处理 术中发现的胆管损伤的处理 完全损伤 缺损小于2CM 缺损大于2CM 部分损伤 远端损伤 完全损伤缺损小于2CM作端端吻合 减张缝合 外翻一层缝合，正确对位 修剪不健康组织 支撑管放置6个月 支撑引流管不能通过缝合处 部分损伤的处理 局部缝合 置T管引流 置引流管 术后早期发现的胆管损伤 术后数天~2周 引流口漏胆汁，大便色浅 胆汁性腹膜炎 术后梗阻性黄疸 术后早期发现的胆管损伤 继续引流 鼻胆管引流 经瘘口照影 腹膜炎 或包裹性积液穿刺（如为胆汁急症手术） 行外引流术，3月后再行Roux-en-Y术 术后早期发现的胆管损伤 梗阻性黄疸查明原因 CT、ERCP、PTC、MRCP检查 胆管整形，对端吻合 Roux-en-y吻合 胆管无扩张，可待2-4周，胆管扩张后再手术 胆管远端损伤 局部修补 置T管 远端超过损伤部 或Oddi`s括约肌切开 置引流管 术后晚期的胆管损伤 数月或数年 特点 近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重，整形困难。可行R-oux-en-y吻合 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 术后晚期发现的胆管损伤 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长 解剖到胆管损伤以上水平 一般不用记忆合金支架 * 二、病理因素： 急慢性或亚急性炎症、粘连； 萎缩性胆囊炎； 胆囊内瘘； Mirizzi综合征（图）； * * * * *