桥本氏脑病精要.ppt

疑难病例讨论 患者基本情况 姓名:吴欣 性别:女 出生地:河北省石家庄市 现住址:河北省石家庄市宫家村 年龄:26 工作单位:无 婚姻:已婚 民族:汉族 入院时间:2015-7-9 10:50 病情概况： 主诉:双下肢无力加重10天 现病史:患者10天前无明显诱因双下肢无力较前加重，无头晕、视物旋转、恶心、呕吐等不适，无吞咽困难及饮水呛咳，无意识不清及抽搐，口服当地中药汤剂（具体不详），症状无缓解。发病来无发热、汗出，无耳鸣、盗汗、咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻等症状。 既往史:患者15年前患双下肢无力，和平医院检查，未予明确诊断，口服中药汤剂1月余，症状缓解，1月前出现双下肢无力，口服当地中药汤剂治疗，症状无缓解。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。预防接种史不详。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍，久居本市，未到过牧区、疫区。生活条件及居住环境一般。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认性病史。 婚育史:适龄结婚，配偶及孩子均体健。 家族史:否认家族遗传病及传染病史。 【体 格 检 查】 体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压 102/66mmHg 舌淡，苔白腻，脉弦滑。 发育正常，营养中等，自动体位，剪刀步态，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，语颤均等，叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心前区无隆起，触无震颤，心界叩诊不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平软，无压痛反跳痛，未触及结节及包块，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形。双下肢无水肿。 神经系统检查：神清，言语流利，查体合作。计算力、记忆力、理解力、认知力正常。听力无下降，双眼视力无下降，视野无缺损，双眼睑无下垂，闭眼有力，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，水平眼震，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射未查，扭头耸肩有力。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，四肢肌张力大致正常。指鼻试验稳准。四肢精细触觉差。双下肢腱反射稍亢进。双侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。 生化及物理检查： 血、便常规、电解质、凝血四项、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶等未见明显异常。体液免疫、类风湿因子、核提取物抗体全项阴性。钙磷镁未见异常。 甲状旁腺激素测定：28.8。 甲状旁腺激素测定：28.8。 甲状腺功能：促甲状腺激素＜0.005uIU/mL、游离三碘甲状腺原氨酸 8.89pmol/L↑、游离甲状腺素 26.73pmol/L↑。 颈部血管彩超未见明显异常。 头颅MR：双侧基底节区对称性异常信号，性质待定。 头颅MRI增强扫描：双侧基底节区对称性病变，考虑遗传代谢性疾病，肝豆状核变性？亚急性坏死性脑脊髓病？。 眼科检查：KF（-）。 血清铜蓝蛋白：0.24g/L。 肌电图、神经电图：双腓总神经、双胫神经MCV波幅减低，F波未引出，左腓总神经、左胫神经MCV波幅减慢，传导阻滞，右胫神经MCV减慢，余NCV正常，F波潜伏期正常。双胫前肌、左拇展肌、右小指展肌神经源性异常，余被检肌未见特异性改变，双胫神经刺激，皮层记录，双P40未引出肯定波形。 抗甲状腺过氧化物酶抗体9.29IU/mL。抗甲状腺球蛋白抗体 184.9IU/mL↑、抗甲状腺微粒体抗体 27.4%↑。 甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变。 心脏彩超未见明显异常。 24小时动态心电图：基本心律窦性心律，最大心率为113次/分，最低心率为62次/分，平均心率为83次/分，房性早搏有7544，有3个房早成对出现，有679阵房性二联律，有1个阵房性三联律，未记录到明显ST-T异常。 脑电图未见异常。 初步诊断： 1.桥本氏脑病 2.桥本氏甲状腺炎 治疗方案： 1.予奥拉西坦、复方三维B、复合辅酶、辅酶Q10等营养神经、促进代谢等治疗； 2.予丹参川芎嗪、通心络活血化瘀、通络等治疗； 3.予泼尼松30mg 顿服 1/日； 4、予甲巯咪唑 5mg 口服 3/日； 5.美托洛尔 12.5mg 口服 2/日； 6.进一步行腰穿检查。 * *