第五篇 第十章 急性肾衰竭课件.pptVIP

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分类 广义急性肾衰竭: ①肾前性:血容量减少 ②肾性:(肾实质损伤) ③肾后性:尿路梗阻 狭义急性肾衰竭:急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN) 1、肾前性急性肾衰: 肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病变 常见原因: (1)血容量不足 (2)心输出量减少(充血性心衰) (3)肝肾综合征(HRS,肾血管痉挛、收缩、肾血流量减少、肾皮质灌注不足) (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 如肾脏灌注不足持续存在,则可导致肾 小管坏死,发展为器质性肾功能衰竭 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统(+) 肾素-血管紧张素系统(+) ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓,尿钠↓,尿比重↑ 2、肾性急性肾衰竭常见病因及 占肾性ARF的% 急性肾小管坏死的发病机制 (一)肾血流动力学异常:肾血浆流量下降、肾内血流重新分布(皮质血流减少、髓质充血) (1)交感神经过度兴奋 (2)肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 (3)肾内舒张血管性前列腺素(PG)合成减少,缩血管性前列腺素产生过多 (4)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子产生过多,舒张因子产生相对过少 (5)管-球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率进一步下降 ATN 病理改变光镜:   肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因:低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的 少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 消化系统 恶心,呕吐 呼吸系统 呼吸困难,憋气 循环系统 高血压,心力衰竭 神经系统 意识障碍,抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达70% (一)血液检查 (1)轻、中度贫血 (2)血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L (3)血清钾≥5.5mmol/L (4)血pH 值<7.35 (5)血碳酸氢根<20mmol/L 尿蛋白+~++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低,多<1.015 尿渗透浓度<350mmol/L 尿钠增高,20~60mmol/L 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影 (四)肾活检  重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后,没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性ARF都有肾活检指征 急性肾衰竭诊断标准:  血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24~72小时内血肌酐值相对增加25%~100% 急性肾小管坏死: 原发病因(肾缺血、肾毒素) 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 (一)ATN与肾前性少尿鉴别 1.补液试验(+),支持肾前性少尿 2.血浆尿素氮与肌酐的比值:正常值为10~15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高 3.尿液诊断指标:见后表 (二)ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点: 1.导致梗阻的原发病(结石、肿瘤、前列腺肥大等) 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和X线检查等可帮助确诊 (三)ATN与其他肾性ARF鉴别   肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等 (二)维持体液平衡 补液量=显性失液量+非显性失液量     -内生水量 估算:进液量=尿量+500ml (三)饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.8g/(kg·d) 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 (四)高钾血症  高钾血症>6.5mmol/L l0%葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV 5%碳酸氢钠 100ml iv drip 50%葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂  透析  (五)代谢性酸中毒 当HCO3-<15mmol/L,可予 5%碳酸氢钠100~250ml静滴 严重酸中毒,应立即透析 (六)感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 (七)心力衰竭 ARF患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差,易发生洋地黄中

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