动脉瘤疾病查房课件.pptVIP

病史 住院号： 入院时间：2013.09.09 出院时间：2013.09.28 医疗费用：自费 病史 患者因突发头痛1小时于9月9日入院。患者1小时前无明显诱因下突发头痛，为整个头部胀痛，较剧，伴恶心呕吐胃内容物数次，量少，家属直接送至急诊，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血。检：神志清，双侧瞳孔等大对称，对光反应灵敏，呼吸平稳，四肢活动好，主诉头痛，评分2分，颈部抵抗（+），感恶心无呕吐，小便自解。心电监护示：窦性心律，心律齐。医嘱一级护理，禁食，止血，护胃，补液对症治疗，尼莫同针5ml/h微泵静推以缓解脑血管痉挛。告知患者绝对卧床，勿屏气用力，勿用力排便，表示能配合。焦虑心理，跌倒/坠床危险因子评分3分， Braden评分20分。既往无药物过敏史。 病史 9.10.予急诊全麻下行DSA术，检查结果提示：左侧颈内动脉后交通段，脉络膜前动脉段动脉瘤。 入院时CT检查结果     病史 当日下午予急诊全麻下行动脉瘤夹闭术，术中行腰大池置管引流，术后经ICU监护，第二天搬回病房。回病房时患者神志清，双侧瞳孔等大对称约0.25cm，对光反应灵敏，头部包扎敷料干燥，右颈内深静脉留管固定好，导管内置13cm，腰大池引流管引流出淡血性液体约50ml，已夹闭，四肢活动好，留置导尿，色清，头痛，评分2分，颈抗（+），无恶心吐。医嘱予一级护理，流质，止血，抗炎、护脑，护胃，降脑压对症治疗，尼莫同针5ml/h微泵静推，鼻塞吸氧3升/分，心电监护提示：窦性心律，律齐。紧张心理，予疾病相关知识宣教及安慰解释后好转。跌倒/坠床危险因子评分4分，拉好床栏，指导家属床旁24小时陪护，并有高危警示标识。Braden评分19分。测体温38.6℃，医嘱予消炎痛栓0.05g塞肛，测降温体温38.1℃。 病史 术后第三天即9.13.复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，少量蛛血，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿。9.14.予停鼻塞吸氧，停心电监护。因出现尿崩，一小时尿量达300ml，测尿比重1.000，医嘱予生理盐水针30ml+垂体后叶素针12u微泵维持，速度根据尿量调节。 9.15.改半流质饮食，继续予垂体后叶素针微泵维持，24小时尿量维持2700ml左右，再次复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，少量蛛血，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿，对照前片吸收好转，无发热。 9.16.停腰大池引流管，腰背部包扎敷料干燥。停右颈内深静脉留管，停垂体后叶素针，改弥凝片口服。 病史 9.19停留置导尿管，继续记录24小时尿量，测尿比重。头部切口拆线，切口干燥。 9.20改二级护理，24小时尿量测定2500ml左右，尿比重1.012，9.25停弥凝片口服，测定尿比重1.015，24小时尿量2000ml左右。 术后患者一直有阵发性头痛，术后二周停用尼莫同针微泵推注，改尼莫地平片口服，伴有中度低钠血症，经静脉补钠治疗后恢复正常。二周后起床活动时感头晕，无恶心呕吐，颈部抵抗逐渐好转，9.25再次复查头颅CT示：颅内动脉瘤夹闭术后改变，蛛血基本吸收，左侧额颞部硬膜下积液及颞部硬膜下血肿吸收好转。 9.28患者好转出院。 颅内动脉瘤是脑动脉血管壁局部的异常改变而造成的局限性扩张，多发生在脑底动脉环（Willis环） 大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。 发生于颅内动脉瘤比颅外相似大小动脉常见的多。这一现象可能的原因是与颅外动脉比较，颅内动脉血管中层薄弱(attenuated tunica media )和缺乏外弹力层(external elastic lamina)。所以脑动脉瘤本质上属于发育性/退行性动脉瘤，只是后天发病。 　　 脑动脉瘤最常见为蛛网膜下腔内走行较大的动脉分支部位，从动脉分叉结合点呈圆形浆果样向外突起。最常见的位置为脑底部Willis环，属于真性动脉瘤，是所有血管壁薄弱引起血管腔扩张所致。正常血管壁由三层组成：内膜，是最内侧的上皮层; 中层由平滑肌组成; 浆膜是最外一层，由结缔组织组成。动脉囊本身仅由内膜和浆膜组成。内膜为正常的血管内皮，虽然内膜下细胞增生较为常见。内弹力层减少或缺乏，并且中层在动脉瘤颈与载瘤动脉结合处终止。淋巴细胞和吞噬细胞可以在浆膜层侵润。动脉瘤囊腔经常包括有血栓碎片。载瘤动脉常见有动脉硬化性改变。 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨