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二级综合医院评审细则 (试行) （质控部分） 聊城市人民医院 张春燕 2011.12.5 内 容 第五章 医疗质量与安全 十五、组织管理 十六、管理制度 十八、落实患者安全目标 二十一、门诊管理 二十二、住院管理 三十四、 病案管理 三十五、介入诊疗管理 第八章 社会监督评价 四十四、患者满意度调查 四十五、社会监督评价 四十六、医院职工满意度调查 第九章 统计指标 科室质量管理 二十、急诊管理 二十三、手术管理 二十四、重症医学科管理 二十五、麻醉管理 二十八、临床用血管理 三十、临床实验室管理 三十一、病理科管理 三十二、医学影像科管理 三十三、血液透析管理 三十五、介入诊疗管理 第五章 医疗质量与安全十五、组织管理 5．15．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 5．15．1．1健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、6个委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织每半年专题研究质量与安全工作，有记录。2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 5．15．1．2 质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等） 【Ｃ】1．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每季度检查与评估。3．定期分析医疗质量评价工作的结果。4．有履行指导、检查、考核的工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3．有多部门质量管理协调机制。4．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 5．15．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 5．15．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 5．15．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。 【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3．各委员会有明确的职责与人员组成。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 5．15．2．2医院质