肝脏外科新概念课件.pptxVIP

------研究生外科学系列讲座; 肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、高风险、高死亡率的专科，随着社会进步和科技飞速发展，其自身发展也表现出强劲的势头。综和国内外有代表性的文献，归纳出以下技术发展和新概念在临床中运用情况，以了解学科发展前沿问题。;肝脏的腹腔毗邻关系;肝脏的Couinaud分段法; 如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的损害，一直是肝脏外科中的重大难题。理想的肝血流控制方法应该具备以下几个条件：（1）彻底阻断血流。能足够阻断入肝及出肝的血流流量，使手术视野清晰；（2）选择性好。能选择性阻断拟被切除的肝段，对残肝功能影响少；（3）对全身血流动力学影响少；（4）操作简单、安全及易学。各种肝血流阻断方法均具有各自的优点和不足，适用指征也有所不同。总的原则是以术中失血最少、对肝功能、对全身和附???相关器官功能影响最小为目标。肝血流阻断方法应根据肿瘤的不同性质、肝硬化程度、肝切除术式、外科医生及麻醉科医生的经验来作出选择。 --Lau WY. A review on the operative techniques in liver resection ［J］. Chin Med J (Engl), 1997,110(7):567-570. ;1.1 Pringle 法肝门阻断 Pringle于1908年首先使用第一肝门的入肝血流阻断方法治疗肝创伤病人。Pringle法操作相对简单，能控制和减少术中出血量，是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。行Pringle法时，先游离肝十二指肠韧带，并环绕一束带或橡皮管将其缩紧，使到第一肝门的入肝血流完全被阻断。Pringle法的缺点是血流阻断不够彻底，因其只能阻断门静脉、肝动脉的血液流入，而不能阻断从肝静脉、肝短静脉流出的血流回流，故术中出血量仍会较多。同时，因全部肝组织处于缺氧及热缺血状态，会影响肝功能的恢复，尤其在合并有明显肝硬化的病人，可引起术后肝功能不全甚至衰竭。Pringle法可行连续阻断（ continuous Pringle maneuver）、回圈阻断（intermittent Pringle maneuver）（入肝血阻断15～30 min，开放入肝血阻断5 min）或在肝门阻断前进行缺血预处理阻断(ischemic preconditioning)（连续阻断前行预阻断10min及开放入肝血阻断10min）后行连续阻断。 --Pringle J. Note on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma ［J］. Ann Surg,1908,48(4):541-549. ; 1987年Makuuchi等报道了半肝入肝血流阻断法。该方法的优点是：（1）不影响残肝血供，减小缺血再灌注损伤； （2）保证了胃肠道血流的通畅, 避免了黏膜屏障受损； （3）半肝分界清晰； （4）对其他脏器干扰小。 其缺点是解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长，而且由于肝癌病人多为肝硬化，有不同程度的门静脉高压存在，肝门部解剖时出血较多。同时，肝静脉系统回流出血的问题仍存在。由于半肝阻断保留了对侧半肝的正常入肝血流，不仅对残肝损害轻，而且可较长时间阻断，术中出血少，术后肝功能损害轻，并发症少，特别有利于合并有肝硬化的病人。 随机前瞻研究结果显示半肝入肝血流阻断和Pringle法的效果相似，但子群分析显示半肝入肝血流阻断有利于合并有肝硬化的病人。 --Makuuchi M, Mori T, Gunvén P,et al. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver［J］. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2):155-158. --Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques［J］. Arch Surg, 2002,137(12):1369-1376. --Liang G, Wen T, Yan L,et al. A prospective randomized comparison of continuous hemihepatic with intermittent total hepat