高危患者的PCI课件.pptVIP

尊敬的主持人,各位同行大家好,今天我和大家交流的主题是： LVEF40%(最重要)。均与预后独立相关 * * 冠脉病变危险分数（jeopardy score）：将冠脉分成6个动脉段：前降支(LAD)远端、对角支(DIAG)、第一间隔支(SEPT)、钝缘支(CFX-MARG/OM)、回旋支(CFX/LX)和右冠后降支(PDA)，假设这六个动脉段供血范围相当，任何一支血管直径狭窄75%以上者得2分。例如，LAD近段狭窄的危险分数是6分（LAD远端2分＋DIAG2分＋SEPT2分＝6分）；LX起始部狭窄的危险分数为4分（OM2分＋LX2分＝4分）。 * 首次球囊充盈缓慢， * 多中心注册资料：心功能障碍是预测无保护左主干病变PCI不良l临床事件的主要危险因素 无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF40％； 尽可能达到完全血管重建； 其他决定因素：左主干病变的其他特征如：体部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等； 对于CAG时左主干开口病变展现闲难以及弥漫性左主干病变，IVUS检查能提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。 本幻灯片是原创，系本人行医经验和相关的国外文献的综合，2013/6/24百度发表，希望对大家有帮助。 * 不宜PCI病例特征 EF 20%，并且： 1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静脉桥血管 2 需要指引导管深插 3 复杂的病灶形态 4 需要旋磨的病变 5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压 6 解剖形态不太适合支架术 二、评估 PCI VS. CABG 床边体检，熟悉病史、辅助检查 作好并发症出现的准备，演练 3 一般危险因素的控制：HF，DM，水化 4 抗血小板药物尽早、足量 5 低血压和心功能不全术前使用IBP 三、作好术前准备 IBP适应症 40CC球囊能增加心输出量30% IBP适应症 ——EF25%，并且： 1 靶血管供应大部分存活心肌 2 jeopardy积分大于3 3 血流动力学异常：BP100,PCWP24mmHg 心源性休克 多支病变 三、作好术前准备 高危病人PCI的策略 选择合适的PCI 径路 监测末端血氧饱和度、PCWP等指标 器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等 减少手术时间 减少造影剂用量等 收益/风险比不够理想，不追求十全十美 在灾难发生前适时停止手术，整个过程总是相对安全 四、制定手术策略 决定优先扩张的病变 1 有侧枝的血管 2 ACS的罪犯血管 3 OMI的病灶 4 CTO病变 5 次全闭塞的右冠 6 小血管病变 四、制定手术策略 右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示 右冠PCI安全。 “罪犯”病变的识别 主要依据： ECG提示的定位 造影发现的次全闭塞、hazy病变 四、制定手术策略 关键性的第一分钟 首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，等等提示一旦血管闭塞后果严重。 首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒），压力低，充盈速度慢。 第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打开和缺血预适应。 如果病人有症状，充盈时间短，第一次和第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血预适应。 四、制定手术策略 术后： 1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等 床边ECG、超声、摄片、血气等 2 术后加强抗血小板、抗凝治疗 3 早期随访造影（尤其左主干） 五、术后加强监测和随访 左室功能不良的高危患者 EF30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是死亡的高危因素，死亡率12—33%。 术前改善心脏功能，外科准备。 严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP治疗，推荐术中监测右心压力。 术中球囊充盈时间尽量短。 合并肾功能不全而需要水化患者，必须监测PCWP。 六、特殊合并症的PCI PCI 术后肾功能不全 定义：肌酐增加0.5mg/dL 或基础水平上增加25%。 六、特殊合并症的PCI CIN 危险因素 一、可改变因素 造影剂量 水化与否 合并其它肾毒性药物 近期重复使用造影剂 CIN 危险因素 二、不可改变因素 DM 慢性肾功能不全 休克或低血压 高龄，大于75yrs 晚期心力衰竭 预防CIN措施 水化：等渗盐水术前至少３小时，术后至少６－８小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋｇ／ｈ，术后６小时：１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。 ＮＡＣ：口服：６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可与橙汁混匀饮用。 预防CIN措施