急病演进规律思考课件.pptVIP

PUMCH-MASUI 急性疾病演进规律探讨 急诊科 马 遂 2009-4 常有这样的病人 52 ♂ 1623251 工人 2009-3 急诊二病区 4个病人左心衰 墨子 医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻 为什么疾病通常不局限在某个局部？ 疾病怎样从局部演进到全身？ 急性与慢性疾病的这种演进有何异同？ 协和急诊的科研（一） 肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时 看门脉血流中肠源和内源介质（ D-Lac与LPS，TNF-α、MCP-1、ICAM-1、IL10 ） 看肝、肺损伤和血压变化 变化发生在血流阻断开放后 结果 BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化 重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质同时上升，肝、肺功能损害开始 某些治疗（高渗盐水、低温）可干预 MAP改变趋势图 肠源介质D-Lac与LPS变化 结论 急性危重症发展中有介质的作用 “再灌注损伤” 协和急诊的科研（二） 脑卒中（犬）模型 右颈内静脉内注射硅胶条 观察 血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、血浆D-lac浓度 肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1表达 肠粘膜上皮细胞凋亡情况 制膜成功后 6~12小时后发生肠屏障功能的明显抑制 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表达明显减少 病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加 血浆LPS浓度变化 实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高，12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h相比较差异有统计学意义 。 血浆DAO和D-lac活性变化 实验组24hDAO和D-lac活性明显增高，与对照组及其他时间点比较差异有统计学意义 紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达 紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖端，呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均，染色变淡。免疫组化平均OD值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组，说明Occludin和ZO-1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。 肠粘膜细胞凋亡 科研（三） 脑卒中与胃肠障碍的关联机制 鼠缺血性脑卒中 测定CRH多种组织中表达，脑室内、腹腔中注射拮抗剂，观察胃肠屏障 CRH起关键作用、中枢和外周效应 证明应激经神经内分泌途径激活 CRH-HPA-SNS轴，从而GI功能抑制 其它研究 - 进行中 心理应激（鼠）胃肠屏障改变 初步结果：与躯体疾病应激产生同方向屏障抑制 脑外伤（鼠）的胃肠动力改变 初步结果：胃肠动力明显抑制 结论 应激机制在急性危重症演进中有重要作用 应激主轴可能是下丘脑-HPA-SNS为主的神经内分泌调节 临床和科研提示 - 急病演进途径 低灌注损害 介质损害 应激损害 分解代谢 功能生克（关联与冲突） 组织功能依赖于灌注 慢病几乎不存在组织灌注衰竭 心衰？定义 后向性衰竭慢性 前向性是急诊 浮肿？会不足 但不坏死 急性重症普遍存在低灌注损害 休克 大血管内循环衰竭→微循环衰竭 各种危象：高血压、甲亢、心律紊乱 呼吸衰竭 重症感染 缺氧后细胞死亡的时效关系 T50的影响因素 组织种类 缺氧程度 休克/心衰/呼衰/贫血 代偿建立 低灌注后果 细胞死亡数增加，功能累积损失加重 ＞ 50% 不可逆？ 细胞死亡与死亡中的细胞 后果 – 其它脏器的功能丧失 介质与网状内皮系统 介质不仅来自再灌注损伤，内源、外源、肠源，时刻发生， 细小、活性，局部生、局部灭 或突破RES屏障，溢出进入循环 介质根据活性特征分两类 促炎介质 Cytokines TNF、IL-1 白细胞自溶后降解产物 血小板及凝血过程中产物 补体降解产物 PAF 花生四烯酸途径代谢产物 Chemokines 外源物质，内毒素、外毒素 自家抗原 自家免疫抗原抗体复合物 组织损伤、炎症、微血管渗漏、高代谢、难治性休克 抗炎介质 IL-4,10,11,13 Transforming growth factorβ Cytokines：集落刺激因子 可溶性TNF receptors Receptors antagonists to IL-1 PGE-2 T,B淋巴细胞活性抑制剂 皮质激素、儿茶酚胺类 对感染抵抗力下降、不愈合、不修复 慢病和急病的介质 慢病：细流 肝硬变、肺纤维化、免疫病、血管内皮损伤（心血管病）等 急病：“风暴” 大量产生：内源+外源 屏障破坏：易进入循环，异抗原↑ ↑ 全身毛细血管床→广泛、非特异、自身放大 轻、中度炎症 如卵巢排卵、感冒、肺炎 防御细胞←→炎性介质 介质大部局限在创口或病灶，局部排：咳嗽、腹泻、呕吐，成脓等），部