梁老师讲座1精要.ppt

冠状动脉病变的其他表现 冠状动脉造影结果正常的胸痛 心绞痛或类似心绞痛的胸痛伴冠状动脉造影正常的综合征常被称为X综合征 需与冠心病所引起的典型的缺血性心脏病区别 X综合征的预后通常很好 胸痛伴冠状动脉造影结果正常的患者，占临床上疑有心绞痛作冠状动脉造影者的10%-20% X综合征的病因尚不清楚 冠状动脉正常的胸痛患者反映多种情况，X综合征包括微血管功能障碍而有局部缺血引起胸痛的患者，称为微血管性心绞痛 胸痛的感受是动脉伸展、心率、心律的改变或心脏收缩力的改变刺激引起的 交感神经占优势的交感迷走失平衡可引起X综合征，做心导管检查时，部分X综合征患者通常对心内器械操作异常敏感，直接刺激右心房及输注生理盐水就引起典型的胸痛 另一些患者可同时有微血管功能障碍及痛觉异常过敏 血管内超声检查及显示X综合征的解剖学和生理学改变病人有不同的病情，表现有冠状动脉内膜增厚，正常冠状动脉和动脉粥样斑块等 微血管功能障碍或血管舒张储备不足 有胸痛但冠状动脉造影结果正常，甚至在乙酰胆碱刺激后也无明显的冠状动脉痉挛的患者 对运动、潘生丁及心房起搏刺激，表现为冠状动脉阻力降低，冠状动脉血流量增多的能力减退 患者对血管收缩刺激产生小冠状血管收缩反应增强，而对冠状血管内注射罂粟碱的扩血管效应减弱 这些不正常的现象出现在较小的阻力血管，在血管造影图中看不到；而大的近端传导性冠状动脉是正常的 微循环血管舒张储备减少可能与运动可引起的局部室壁运动异常及舒张功能异常有关 冠状动脉血流储备减少可导致能用正电子发射断层显像显示的心肌灌注异常 患者已有前臂血管舒张储备减少及气道反应性增高，提示除冠状动脉循环外，体循环动脉和其他器官的平滑肌均受到损害 心肌缺血的证据 尽管现已普遍接受许多X综合征患者有微血管和／或内皮功能障碍这个论点，但心肌缺血是否是患者出现症状的真正原因尚不清楚 病人在运动中出现左室功能障碍，心电描图及核素灌注闪烁显像异常，支持心肌缺血是本病的病因 曾有一些报道支持胸痛伴冠状动脉X线造影正常的患者，有行为或精神异常，可支持胸痛是非心源性的这个观点 心肌缺血的证据 X综合征+无明显的心肌缺血证据 非局部缺血引起心源性疼痛，包括疼痛阈值降低 食管机能失常 表现为在食道内注入盐酸可致疼痛再次发作表明胸痛症状可完全是非心源性的 临床表现 心外膜冠状动脉正常而有心绞痛或类似心绞痛症状，常多见于绝经期妇女，而冠状动脉狭窄性冠心病多见于男子及绝经期后妇女 X综合征患者中只有不到半数有典型心绞痛；大多数只有各种形式的不典型胸痛，尽管其临床表现通常是非典型的，但胸痛仍是严重并致残的 从生存率来看，本病是良性的 临床表现 在一些仅有轻微的或无冠状动脉疾病的患者，由于胸痛而过分关心其个人健康可出现恐慌、焦虑 研究发现，有胸痛和冠状动脉正常的患者中2/3有明显的精神性异常 在焦虑和／或情绪抑郁和非典型性胸痛的患者中有明显的冠状动脉狭窄者只占极少数 体格检查及实验室检查结果 反映心肌缺血的体检异常，在X综合征患者中少见 心电图可正常，但也常可有非特异的ST-T波异常，有时其出现与胸痛有关 有胸痛但冠状动脉造影正常的患者，近20％有运动试验阳性 体格检查及实验室检查结果 左室功能通常在静息和运动时均正常，不像有狭窄的冠心病患者在运动时左室功能常减退 极小部分X综合征患者在运动时有乳酸盐产生增多和ST段压低，表示心肌严重缺血，有些患者的心肌灌注储备减退，但没有一致性心肌血流失常模式 预后 射血分数为50％或更多者的7年生存率在冠状动脉造影正常的患者为96％ 冠状动脉造影示轻度异常（管腔狭窄50％）的患者为92% 这些患者即使有吸烟或高血压史，运动所致心肌缺血也不会增加病死率 预后 有心绞痛但冠状动脉造影正常的患者的远期生存率很好，明显高于冠状动脉狭窄的患者，与同龄正常人群的存活率无差别 然而大多数患者症状持续，要重复做心导管检查及住院 治疗 对有类似心绞痛的胸痛症状，但心外膜冠状动脉正常的病人，要考虑到食管疾病 运动时心电图和/或心肌灌注闪烁显像常有助于鉴别冠状动脉狭窄的冠心病 当非侵入性的运动试验阳性时，甚或患者症状严重并多次住院，但其运动试验结果阴性时，冠状动脉造影示结果正常可提供向病人安慰解释的客观基础 治疗 硝酸酯及?-阻滞剂 钙离子拮抗剂 治疗胃食管反流及食管功能障碍 雌激素 抗抑郁剂 无症状性心肌缺血 两种无症状性心肌缺血 I型无症状性缺血 （少见） Ⅱ型无症状性心肌缺血 （常见） 动态心电图监测的广泛应用是能更正确地评价Ⅱ型“无症状性”缺血的出现频度 无症状心肌缺血的机制 无症状性缺血的原因是对疼痛刺激的敏感性有变异并有冠状动脉微血管功能失调 糖尿病病人——自主神经疾病 对电休克或肢体缺血所致的其他刺激形式的疼痛阈值增高 内源性阿片类