临床疾病诊断方法––.ppt

询问病史是诊断疾病的钥匙。 通过主要症状的分析和症状的组合联系，大致描绘出病理生理的改变，这样的病史就有很高的价值。据有人统计，约50％的病例通过病史可得到初步诊断，表明病史在临床诊断中的重要地位。 2.全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的基础。 临床体检是询问病史的继续，也是受着临床思维的指导下进行的。在一般情况下，要求全面系统、细致正确地查体，但又受病史中印象的引导而有所侧重，可迅速验证原有的印象，通过体检的某些发现，又可再次补充遗漏的病史，因此询问病史和体检是互相联系、彼此交织在一起。 从中发现疾病的“机密”，有时即使看来是细小的伴随迹象，很可能就是照明诊断路程的火花。例如一中年女性昏迷的病例，因病史不详，正一筹莫展之际，其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂，曾用“药水”浸洗，这一看来无关要紧的病史却提醒了医生，患者可能与“药水”有关，并立即检查足部糜烂处并闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟，结合患者瞳孔缩小等病征，很快作出有机磷农药中毒的正确诊断，及时拯救了病人。 临床体检是一种技术操作，需要通过临床实践反复锻炼方能掌握，它的全面性和细致性是无限度的，因为它受着诊断思维水准高低的影响，若诊断思维水准不高（理性知识和经验积累不丰富），头脑中无准备，对一些体征就可能视而不见，听而不闻，以致漏掉重要的体征。 体检有时也有意外的发现，一个小的畸形，肿大的淋巴结、皮下结节、色素沉着等等，有些可能是无意义的，有时可提供重要诊断线索，或证实一个诊断。举两个例子： 1例男性20岁患者，间歇性高热半年，住院期间多种检查均无特殊发现，多种抗感染药物治疗无效，后发现左侧颈部有一花生米大小淋巴结，质地较硬，作活检报告为何杰金氏肉芽肿，经化疗控制了病情痊愈出院。 另1例系中年男性，主要表现霍纳（Horner）综合征入院，其病因未明，在细致地体检时发现腋下（同侧）可触及一枚直径约1.0cm淋巴结，质较硬，活动。作活检报告为未分化型腺癌。又经胸部断层摄片证实为外周型肺癌。 体检的全面、准确，不遗漏有意义的体征是正确诊断的必要条件。 3.重视常规的实验室检查外，还需要必要的特殊检查 关于各项实验室检查的程序，一般说来，简易的检查应先于复杂的检查，无创的检查应先于创伤的检查，新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。 血、尿、粪常规实验室检查是在长期临床工作经验中提示有价值的检查，其操作简便，并可提供从病史和体检中不易发现的异常现象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生虫卵，血细胞数量或形态的异常等等），对于初步印象的验证，临床诊断的形成较大的帮助，应给予足够的重视。 各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用，也不要因忽略检查而贻误诊断，关键是在适当时机合理选用这些特殊检查，并能结合临床资料确切地作出评价，这也涉及到正确的临床诊断思维。 三　诊断技巧病变部位定位诊断法病因机理诊断法模板诊断法概率诊断法综合诊断法 1 病变部位定位诊断法 病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。 病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状、体征和辅助检查结果，推测或假设病人的病变部位。然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，如果两者相一致,则初步诊断成立，如果不一致，则可进一步搜集资料或推翻假设。 例如:对主诉黄疸、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此一症状推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，已知胆道阻塞的病人除了上述症状外，还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形态学上的改变。接着，给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，则诊断成立。 此方法的特点是：1使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；2提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。因而，它被广泛应用在临床诊断工作中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，特别是影象工作者及外科医生经常使用此种方法。 病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛应用，但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性。所以，它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。原因有二: 原因 1 有的病人的临床症状是由于心理功能障碍和社会适应性差而引起的，故无病变部位可寻。 原因 2 机体是无数局部构成