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化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表
化妆品不良反应报告表（报告单位填写）
报告表编号:
?
报告类型：
□一般 □严重
报告单位名称:
?
报告单位类型:
□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他
患者/消费者姓名:
?
性别：
□男 □女
民族：?
年龄：
（岁）
体重:
（kg）
联系电话:
?
通讯地址：
?
有无化妆品
过敏史
□有，具体 ?□无?□不详
有无药品过敏史
□有，具体 ?□无?□不详
有无食物过敏史
□有，具体 ?□无?□不详
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