临床记录液体出入量中存在的问题及对策.docVIP

　　临床记录液体出入量中存在的问题及对策 【关键词】 临床记录 液体出入量、排出量的 计算 和记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的 科学 性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导 治疗 具有很重要的意义［1］，是基础护理质量的标志之一。在实践中记录出入量容易产生误差，我们抽取了2005年4～7月的48份病历296天的出入量记录单，进行调查 分析 ， 总结 了其中存在的 问题 ，提出了护理对策，现报告如下。 1 临床资料 我院2005年4～7月的住院患者中抽取住院患者48例，男28例，女20例，年龄15～92岁。了解其每日摄入、排出情况，并将病历中出入量记录单的填写 内容 与实际摄入、排出量进行对照分析。 2 结果与分析 通过对48例患者24 h液体出入量准确的评估，发现记录内容及计算准确的只有20例，占42%，记录不准确的28例，占58%。说明此项工作的内涵质量确有进一步探讨的必要。分析原因主要是护理人员对这项工作的意义缺乏认识，责任心不强，工作疏忽，大多依赖患者和家属提供的资料，未正确掌握记录 方法 ，以及在质量管理上未重视控制等因素所致。 3 记录出入量中出现的问题 (1)未按要求及时总结出入量：调查中，该项问题最多，48例患者中14例存在此问题，未按时总结造成漏记。(2)护理人员对出入量记录的重要性认识不深、责任心不强、计算方法不准确，存在少记、多记、漏记，此项占8例。(3)记录时添加1组液体时记录1组液体入量，总结时只将记录的液量相加，而未按实入量计算，致使总结的入量与实际入量不符。特别是输入营养液的患者，交班时剩余液量可能在500 ml以上，实际入量不准确， 影响 对病情的观察。(4)对患者出入量监控不严，出入量记录资料来源部分或全部依靠患者或家属提供。(5)对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。(6)护士宣讲不够，导致患者及家属不能正确记录出入量，陪护间交代不清而错记、漏记。(7)患者及家属对记录出入量不够重视，采取不合作态度。(8)容器无刻度，仅凭主观估计记录出入量。 4 对策 4.1 提高护士的 法律 意识，思想、业务素质 有的护士法律意识不强，对记录出入量的重要性认识不够，缺乏责任心，记录时粗心大意，造成少算、误算、漏记的现象。另一方面，由于护士工作繁忙，有时回顾性记录未做到及时准确，因此，不能 科学 地反映病情变化。对此，我们应该经常性进行法律知识培训和医德 教育 ，使护士具有法律意识，良好的职业道德和以高度的责任感做好出入量的记录工作。 4.2 加强对护士相关业务培训，提高护士观察 分析 能力 在记录过程中，由于护士素质参差不齐，相关知识掌握不够，缺乏对病情观察的能力［2］，不能及时预见病情 发展 及并发症，为诊断和 治疗 提供依据。必须加强对护士基础知识及观察能力的培训，有的科室组织专业 理论 和临床观察知识的 学习 ，逐步提高护士的观察分析能力。 4.3 完善出入量记录，提高记录准确率 制订更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供依据。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量，准确记录液体输入量、排出量，尽量细化入、出量 内容 。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去，应在记录表上及时注明并估计相应的出量，对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的 方法 。呼吸道失水可根据患者的具体情况进行相应的测量或折算，如一般情况下，正常人呼吸道失水约350 ml/d，如有呼吸道感染或气管切开则失水量增加［3］。 4.4 使用标准的量具 一次性引流袋和尿壶不能作为计量工具，需使用有标准刻度的量杯或量桶，如有漏滴现象应及时更换，并且每次倒液体后要及时关闭开关［3］。 4.5 积极争取患者和家属的配合 一天中，患者摄入和排出的次数较多，护士不一定都在身边(特护除外)，需要患者及家属提供一部分资料。因此，操作前要向家属详细解释其目的、意义，向患者及家属发放食物含水量表及出入量记录单，帮助他们掌握记录出入量的准确方法［3］。 ［ 参考