中国心力衰竭诊断和治疗指南2014技术总结.ppt

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 平邑县中医医院心血管内科 丁成伟 心力衰竭 由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。 病因以冠心病为主，其次为高血压，风湿性心脏瓣膜病有所下降，各年龄段病死率均高于同期其他心血管病。 主要死因依次为左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 心衰分类 1、依据LVEF，其与预后及治疗反应相关。 LVEF降低的心衰：（HF REF）：传统概念上的收缩性心衰， LVEF保留的心衰：（HF PEF）：舒张性心衰，收缩功能仍可能是异常的，部分患者收缩异常和舒张异常仍可能是共存的。 2、依据心衰发生的时间、速度、严重程度： 慢性心衰：在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征。若稳定1个月以上为慢性稳定心衰。 急性心衰：心脏急性病变导致的心衰或突然发生的慢性稳定心衰恶化（失代偿性心衰）。 心衰发生机制 1、心肌病理性重构，可导致心衰进展的两个关键过程： a、心肌死亡：坏死、凋亡、自噬等（AMI、心肌炎等）。 b、神经内分泌系统过度激活，其中以RAAS和交感神经系统过度兴奋为主，切断这两个过程是心衰有效预防和治疗的基础。 心衰发生机制 2、四个临床阶段： 前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）、难治性终末期心衰（D）。 心衰阶段的划分体现重在预防的概念，即最初防止发生结构性心脏病，到防止出现心衰的症状和体征。 慢性心衰治疗策略的转变 基于以上机制慢性心衰治疗的策略出现以下改变： 1、从旨在短期改善血液动力学状态，变为改变衰竭心脏的生物学性质。 2、从应用利尿、强心、扩血管药物，变为应用神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。 3、 心衰治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓重构的发展，从而改善预后和住院率。 心衰发生阶段附表 慢性心衰患者的临床评估 一、临床状况评估： 1、判断心脏病性质及程度：病史、症状、体征。 2、常规检查： a、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级），不推荐常规反复监测。推荐应用双平面二维改良Simpson’s法测定LVEF，具有较好的重复性，其结果较为可靠，与造影及尸检结果比较相关性更好。 b、心电图（I类，C级），有心律失常或怀疑无症状心肌缺血时应做24H动态心电图。 c、实验室检查：血、尿常规，血生化，血清铁/总铁结合力，空腹血糖、糖化血红蛋白，甲状腺功能，（I类，C级）。部分病人还应行血色病或HIV筛查，相关人群应行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断。 慢性心衰患者的临床评估 d、生物学标志：BNP或NT-proBNP（I类，A级），可用于鉴别因呼吸困难而疑为心衰者，可用于评估严重程度和预后（I类，A级），BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断，敏感性和特异性低于急性心衰时；心肌损伤标志物，cTn用于诊断原发病，如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。 e、X线胸片（IIa，B级）。 3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检（IIa，B级）。 慢性心衰患者的临床评估 二、判断心衰的程度： 1、NYHA心功能分级 慢性心衰患者的临床评估 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级： 慢性心衰患者的临床评估 2、6min步行试验：评定患者运动耐力 ＜150m为重度心衰 150-450m为中度心衰