液体复苏–胶体的地位–管向东.ppt

谢谢！ * 胶体在容量治疗中有着重要的意义，早在第一次世界大战时就发明了明胶，二战时右旋糖酐问世了，60年代的越南战争问世了羟乙基淀粉；可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。80年代费森尤斯上市了贺斯，在2000年上市了万汶。从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 * * * Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma. 临床可选择的液体主要分两种：晶体和胶体 * 液体的计算Starling公式极为复杂，我们只简单的看一下他所说明的意义： * 胶体渗透压的平衡是毛细血管的交换的重要因素---失血/毛细血管渗漏→胶体渗透压的丢失---晶体无法维持胶体渗透压→水肿 胶体液有助于恢复胶体渗透压和减少晶体负荷 * 如何来选择呢？我们先回顾一下Starling定律：小动脉中的净水压为32mmHg，其作用使血管中的液体流向组织间隙，胶体渗透压为22mmHg,其作用是将液体留在血管内，两个压力的差值使血液在小动脉端向血管外扩散；小静脉端的净水压12mmHg,胶渗压22mmHg,于是液体在小静脉端回流到血管内；术后，前面已经提到过失血和创伤造成的血管通透性增加时，胶体渗透压降低，静脉端的压力绝对值小于动脉端，则发生水肿，严重者发生器官衰竭 * * * * Gelatin 分子量較小 重症液体复苏的重要性 胶体及其作用 目前的争论 总结 复苏液体种类 白蛋白 血浆? 明胶 胶体液 晶体液 林格氏液 生理盐水 右旋糖苷 羟乙基淀粉 改良明胶 HES200/0.5 HES130/0.4 尿联明胶 聚明胶肽 天然胶体 人工胶体 高渗盐液 7.5%盐水+低右 晶体液复苏？ 赞成使用晶体液的理由： 费用低，容易得到 对肾功能保持较好 很少产生不良反应。这几种液体都能纠正脱水 可纠正低钠血症 高渗盐水（HS）扩容效率高 反对使用晶体液的理由： 平均留驻时间短（只有45min） 液体输入量大 造成血清白蛋白的稀释，血渗透压降低，间质水肿、肺水肿 稀释血中凝血因子 降低血小板计数和血红细胞压积 血液携氧能力下降，降低组织氧合 Koustova E, Stanton K, Gushchin V, et al. Trauma 2002;52:872-878. Rotstein OD. Trauma 2000;49:580-83. Lang K, Boldt J, Suttner S, et al. Analg.2001.93:405-409. The edema problem of crystalloids is well known “Fluid is poured into the interstitial space on clinical information gained from changes in intravascular space…. …The end point,….peripheral or pulmonary edema” Twigley Hillman, Anesthesia 1985;40:860-871 因生存率下降NHLBI 终止高张盐水治疗休克的研究 NIH所属的国立心肺血液研究所(NHLBI)已经终止了一项有关严重出血导致休克的创伤患者的临床液体复苏干预试验 该试验旨在研究高张盐水溶液治疗此类患者疗效及安全性 试验终止的原因：观察到高张盐水治疗组患者在到达医院或急诊科前病死率显著升高，尽管高张盐水组及生理盐水组患者28天病死率（研究终点）相似 ?NHLBI Halts Study of Concentrated Saline for Shock Due to Lack of Survival Benefit. American Academy of Emergency Medicine ?2009 - 16 (3),?MedScape Today COP balance essential for balanced flow across capillary 胶体渗透压的平衡是毛细血管的交换的基本因素 Crystalloids cannot impact COP →Edema 单独使用晶体无法维持胶体渗透压→水肿 Colloids help to restore COP and reduce Crystalloid load 胶体液有助于恢复胶体渗透压和减少晶体负荷 Artery (Arteriole) 动脉,小动脉 Vein (Venule) 静脉,小静脉 Plasma Protein