CRF发病机制与防治范例.ppt

慢性肾衰竭的发病机制与防治 中山大学附属第一医院肾内科 纪玉莲 全球CKD的概况 CKD被视为一种静悄悄的“流行病”正在全球无情地蔓延，被称为沉默的“杀手型”疾病，已成为全球性公共卫生事件 全世界透析人群呈明显增长趋势 由透析所发生医疗费用日益增长 全球CKD的概况 干预不断进展的CKD能延缓CRF的病程 措施包括 合理的降血压 彻底的减少蛋白尿（＜0.5g/24hr） 低蛋白饮食 降血脂 抑制醛固酮 PPAR-r激动剂，阻断TGF-?作用 维甲酸 合理纠正代酸 中药、抑制氧化应急反应 等 CRF与CKD的诊断与分期 K/DOQI 对CKD的定义 肾损害≥3个月，肾损害是指肾结构或功能异 常,伴/不伴GFR降低，表现为下列之一 病理异常(慢性改变)和/或 有肾损害指标，包括血、尿成份异常或影 像学检查异常 2. 有或无肾损害, GFR＜60 ml/ min /173m2 ≥3个月 CRF与CKD的诊断与分期 我国CRF分期与国际通用CKD分期的比较 CKD分期的意义 NKF提出CKD定义和分期概念并进行规范化，首次在国际上建立了共同的诊断标准，已被临床工作者广乏接受和认可，至今已引用了8年 在肾脏病的早期诊断、预防和指导临床治疗方面做出很大贡献 对延缓CKD的进展、降低ESRD的发生率，统一观察疗效和提高患者的生存质量起到重要的推动作用 CKD分期存在的争论 对K/DOQI 推荐的Cockcroft-Galt(CG)公式和简化MDRD公式进行GFR估算准确性的质疑 芬兰人群研究：按CG公式 老年人群CKD发病率 58.5% 按MDRD公式 相同人群发病率 35.8% 东南亚6项研究：年龄相近的人群用CG公式得出的发病率高于 MDRD公式的结果 不同民族CKD发病率也不同 高加索人和非洲美国人的发病率高于拉丁美洲人群 公式是否适合体表面特殊人群尚未可知 根据肌酐水平测算的GFR： 分析方法的标准化可引起误差 肌酐本身代谢可受多种因素影响 CKD分期存在的争论 分期的影响因素 根据指南分期CKD的发病率过高 CKD1～3期高达10% CKD4期以上＞70岁老人居多，GFR的下降是年龄因素 还是CKD并不明确 指南要求以尿试纸条进行蛋白尿检测筛选CKD患者的方 法是否严谨 对现行分期的新认识 有学者建议取消1、2期，将3-5期改为轻、中度肾损害及终 未期肾衰竭3期 改进或重新选用合适的方法评估肾功能 美国国家健康和营养调查(NHANEC)对慢性肾病流行合作研究 采用的公式（the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation,CKD-EPI）重视年龄、性别、种族等因素，避免肌酐值的干扰 评价误差小于MDRD，准确性更高 CRF的病因 慢性肾实质病变 原发性或继发性的肾小球疾病 慢性肾小管间质疾病 肾血管疾病 梗阻性肾病 先天性和遗传性肾病 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等 我国：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等 CRF进行性恶化的共同机制 基础疾病的活动 “健存”肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说(高灌注、高压力引起高滤过) ① 肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生, 肾小球肥大,继而发生硬化 ② 肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血 栓形成,损害肾小球而促进硬化 ③ GBM 通透性增加,蛋白尿增加而损伤肾小管、间质 CRF进行性恶化的共同机制 炎症介质和细胞因子学说 NO ↓ ∵ 扩张血管，增加肾血流量 抑制系膜细胞的增殖和收缩 调节肾素的释放及全身血压 抑制血栓的形成 AngⅡ ↑ 血管收缩 TGF-β 促进肾间质缺血、纤维化 血小板源性生长因子（PDGF） ↑ 血管加压素 ↑ 糖皮质激素 ↑ CKD进行性肾损害的危险因素 高血压引起肾损害的机制 直接促进肾硬化 增加肾小球内压和系膜细胞机械应激,促进肾纤维化 增加黏附分子ICAM1等的表达,促进炎症细胞浸润 ★ 控制CKD患者血压是保护肾功能的首要方法 严格控制达到降压目标,尤其伴有蛋白尿者 蛋白尿引起肾损害的机制 肾小球足突上皮细胞损害，肾小球硬化进展 蛋白尿中各种成分通过补体活化的途径,