围手术期的糖尿病管理范例.ppt

为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较, * 情况 血糖目标（餐前） 血糖目标（餐后） 正常饮食 ≤7.8 ≤10.0 禁食 ≤10.0 危重（术后ICU） ≤8.4 整形手术 6.0-8.0 合并心脑血管疾病 ≤10.0（甚至可放宽至≤13.9） 2014围手术期血糖管理专家共识 血糖不宜下降过快，与高血糖相比，血糖波动死亡风险更高 个体化 糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前评估 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用 口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能，并计算肌酐清除率。 接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后 胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 q1h监测血糖，及时调整胰岛素用量 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 注意补充电解质 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg Rifkin’s Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991. 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按4-6 U/h输液泵静脉推注 q1h监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：快速血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前评估 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用 小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每2～4小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护 Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323. 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相当于葡萄糖75～100g） 以1:4-6的比例加入胰岛素（每4-6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、肝功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 中小型手术: 空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10mmol／L 既往血糖控制良好的患者可以考虑更严格的血糖控制 术后需重症监护或机械通气的患者： 持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8-10mmol/L * 2013中国2型糖尿病防治指南 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药 当改为皮下注射时，可用“三短一长”胰岛素强化治疗 三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素 老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。 术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿 糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前评估 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用 胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSⅡ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量