围手术期高血压病例——张萍范例.ppt

处理要点 术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。 术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。 术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚合理使用降压药物。 常用注射降压药 单次注射量　维持剂量 不良反应及 (mg) (kg-1·min-1) 注意事项 乌拉地尔 10～50 头昏、恶心、疲倦酚妥拉明 5～15 　　 心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔 25～50 10～40 μg 哮喘、心动过缓、 传导阻滞者禁用艾司洛尔 10 50～500 μg 低血压、恶心硝普钠 0.25～8.0 μg 恶心呕吐、肌颤 出汗、避光硝酸甘油 1～2 0.1～4.0 μg 头痛、心动过速尼卡地平 5～15mg/h 心动过速、头痛、潮红 维拉帕米　 1～5 心衰、病窦、 传导阻滞禁用地尔硫卓 10 5～15 μg 低血压、心动过速 用药原则 小剂量开始 合理的联合用药 使用长效制剂 个体化 合理的配伍 ACEI(或AⅡ受体拮抗剂) 与利尿药 钙拮抗剂与β-阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与β-阻滞剂 α-阻滞剂与β-阻滞剂 作用机制 举例 麻醉相关影响 利尿剂 双氢克尿塞呋塞米 可能产生低钾，诱发心律失常 血管扩张药 肼屈嗪，二氮嗪， 心动过速(静脉给药时不可预见) 中枢交感抑制 可乐定甲基多巴利血平 停药后反弹高血压作用迟缓 肾上腺素能神经元阻滞剂 胍乙啶 对血管收缩药敏感体位性低血压 β-阻滞剂 普萘洛尔阿替洛尔拉贝洛尔 避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效 肌松拮抗时可能诱发严重窦缓 α-阻滞剂 酚苄明酚妥拉明 心动过速 钙通道阻滞剂 硝苯地平维拉帕米 血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压 肾素-血管紧张素抑制剂 卡托普利 麻醉药低血压作用 抗高血压药对麻醉的影响 降压治疗的目标 一般降至基线的10% 易出血或严重心衰患者可将血压降更低 轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术 3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定 围手术期出现高血压急症，需静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，2-6小时将血压降低至160/100 mm Hg 应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮 围手术期高血压的防治 手术前应继续降压治疗，换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药 术前βB可有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率 停用βB和可乐宁可以引起血压和心率的反跳 不能口服者可使用静脉或舌下含服的βB，也可以使用可乐宁皮肤贴剂 术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症 经验 教训 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 积极寻找并处理各种可能的原因，有助于围手术期高血压的控制 高血压急症首选起效迅速，作用时间短的静脉药物 坚持小剂量、联合、长效、个体