胸痛诊断和鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层 常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 胸痛诊断的七要素 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状 危险因素评估及即往病史 心源性胸痛的评估 血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB) TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％） 核素：心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下 放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指 亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状 常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌损伤标志物无改变 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变 主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈 疼痛的高峰一般早于急性心梗 硝酸甘油、镇痛药等常无效 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降，但在24～48小时内又复上升至很高 可伴有其他系统的表现（三大症群） 有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层向外膜破裂穿孔 头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难 破入心包——心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔——胸腔积血、左侧多见 破入食道——呕血 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常见诱因：DVT、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与AST升高 检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 诊 断 D-Dimer初筛 ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊 自发性气胸 胸痛的特点： 胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处 有时向同侧肩、背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状 胸部X线检查可确诊 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时，硝酸甘油无效，X线检查确诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症） 疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛 可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有