腹泻﹒腹痛﹒便血病例心内科.ppt

腹泻、腹痛、便血病例分析 心内科 患者，男，68岁，因“下腹痛伴腹泻　　　5天”于2012.1.30入院。 现病史 ?患者5天前进食海鲜后出现下腹坠胀痛，伴腹泻，有里急后重感，量少，为粘液便，无凝血块或鲜血，无伴明显发热，无畏寒，同餐人无类似症状。曾在北大医院诊断为“细菌性痢疾”，予“左氧氟沙星及头孢哌酮静滴，双岐三联活菌片、蒙脱石散、谷氨酰胺胶囊口服”后，腹痛及腹泻症状无明显好转。 既往史 曾因“急性阑尾炎”在外院行“阑尾切除术”。曾因“冠心病”行“PCI术”，平素未服用心血管专科药物。否认输血史，否认药物及食物过敏史。 ?入院查体 体温：36.8℃，脉搏：91次/分，呼吸：18次/分，血压：104/64mmHg。神志清楚，轻度脱水貌，全身皮肤、口唇粘膜干燥，皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，右下腹见一长约8cm斜行手术愈合瘢痕，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝颈静脉回流征（—），Murphy征（－），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音活跃。 辅查 2012.01.27.北京大学深圳医院门诊查粪常规示白细胞40-50，大量粘液。粪OB阴性。 （入院第1天）粪常规示白细胞3-4个/L，粪OB（-）。 (入院第4天）粪常规示粪便红色水样，白细胞（+），红细胞（++），粪OB（++++）。 (入院第5天） 粪常规示粪便红色水样，白细胞2-3，红细胞（++），粪OB（+）。 血常规 （入院第１天）血常规示WBC?10.1×109/L，NEU?78.7%，RBC?6.11×1012/L，HGB?133g/L。 （入院第５天）血常规示WBC?13.2×109/L，NEU?83.2%，RBC?5.64×1012/L，HGB?127g/L。 （入院第10天）血常规示WBC?18.25×109/L，NEU?89.3%，RBC?3.98×1012/L，HGB?87g/L。 其它辅查 乙肝免疫六项、丙肝抗体、HIV-Ab、TPPA、结核抗体阴性。 血沉正常。 心肌酶示CK?192U/L。凝血功能示PT?14.7秒，FIB?6.76g/L。 粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。 粪细菌培养未见异常。 腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝，胆囊小隆起性病变，考虑胆囊胆固醇息肉，前列腺增生症伴前列腺结石，胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。 心电图窦性心律，正常心电图。 胸片未见异常。 肠镜 入院第4天行肠镜检查，因肠道准备差，进镜至乙状结肠停止进镜，内镜诊断拟直肠炎。 入院第9天结肠镜： 乙状结肠、直肠段粘膜充血水肿、局灶性糜烂，直肠距肛门3cm处见一绕肠腔一周溃疡，间有一出血灶。回肠末端血性液（小肠出血？倒灌性） 病例特点 老年男性，进食不洁食物后急性起病。 病情进行性加重，粘液便?血便　　　　　　　　 量少?量多　３次/h 里急后重、无发热 白细胞逐渐升高。 肠镜示：直肠、乙状结肠等病变进行性加重 诊断思路 诊断：溃疡性结肠炎（重症） 支持点：里急后重，腹泻、排血便。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。 粪细菌培养未见异常。典型的肠镜 表现。（排它性，排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症 ） 不支持点：既往反复腹泻病史不明确。 需补充病史及资料 既往慢性腹泻情况。 肠镜活检报告。 入院前抗生素使用时间。 　　　　　鉴别诊断 诊断１　　细菌性痢疾 支持点： 　　　　不洁食物，腹泻次数多，里急后重，下腹痛，黏液便、血便，肠镜见粘膜出血、溃疡。 不支持点 　　　　大便未见大量脓细胞，大便培养阴性。无畏寒、发热。对左氧氟沙星治疗效果差。 结论：可能性小。反复大便培养。 诊断２　阿米巴痢疾 支持点：毒血症轻，腹痛，里急后重，大便见红细胞 不支持点：大便不是暗红果酱样，未见阿米巴滋养体。肠镜见肠粘膜弥漫充血水肿。 结论：不支持。不符合其肠镜改变。（肠粘膜多正常，散在溃疡，粘膜充血轻） 诊断３肠出血性大肠杆菌感染 支持点：起病急，发病４天后为血性腹泻。大便含大量血液。无明显发热。 不支持点：无伴恶心、呕吐，以下腹痛为主，而非脐周剧烈绞痛。无水样腹泻。无大肠0-157生长。 结论：不支持，反复大便培养及病人血清特异性抗体检测。。 诊断４：细菌性（副溶血弧菌等）食物中毒 支持点：起病急，进食海产品后出现。白细胞升高。 不支持点：患者无稀水样大便，无发热，非脐周、上腹部等处剧烈阵发性绞痛。病程时间长（大于３－５天），非自限性，大便微生物检查