蕈样霉菌病〔MF〕Sezary综合征.ppt

蕈样霉菌病（MF）/Sézary综合征 一般资料 1806年，法国皮肤病学家Alibert首先描述MF此病。美国年发病率0.29/105，在每年新发病的HNL中不超过1000例。MF发病高峰年龄在55~60岁，男女之比2:1。Sézary等于1938年报告了由红皮病，具有折叠的单个核细胞白血病，在皮肤的周围淋巴结中含有同样特点的细胞所组成的三联症。23年后Taswell等在美国文献中正式承认Sézary综合征。 Sézary综合征被认为是MF的一个变异型。 病因 不明，过去认为接触化学物等可致病的假设，在最近大规模病例对照研究中未得到证实。多个报道HTLV-1在外周血或皮肤处发现，但也有相等数量的报道否认有此关系。少数研究提示组织相容性抗原与MF及Sézary综合征有关，特别是Aw31，Aw32，B8 ,Bw38和DR5。在肿瘤细胞中存在染色体的异常，主要是1号及6号的缺失或异位。 临床特点 MF自然病程长。皮肤表现多种多样，初发皮损通常为鳞屑样斑块，可伴有瘙痒，病变常局限于躯干，可出现皮肤颜色改变（皮肤萎缩伴有毛细血管扩张）或伴有粘蛋白性脱发。当病变发展时，皮损可变成浸润性斑块，范围更广，可进一步变成肿瘤结节或溃疡。 全身红皮病，皮肤出现严重的萎缩或苔藓样改变，瘙痒、脱屑更加明显，斑块或肿瘤结节可同时存在，通常伴有淋巴结肿大。如果外周血有侵犯，称为Sézary 综合征，预后差。红皮性MF可转变成CD30+大细胞淋巴瘤，进展快，预后差。 皮肤外病变与皮肤病变程度有关，局限性斑块极少有皮肤外侵犯，广泛性斑块8%有皮肤外累及，肿瘤性或全身红皮病则可达30~45%，通常先有淋巴结肿大，特别是在皮肤病变的引流区，随后有内脏侵犯，最常见的是肺、脾、肝和消化道。尸检发现终末期病人，任何器官均可累及。 诊断 皮肤活检 表皮及上皮有非典型的单个核细胞浸润，可形成Pautrier微脓肿。 免疫表型 CD4阳性，CD8及CD7常阴性。TCR基因重排有助于早期诊断MF。 NCI最初提出Sézary细胞在外周血淋巴细胞中大于5%；现在多数人认为至少占淋巴细胞的20%，或外周血绝对计数至少为1000/mm3。 NCI淋巴结分类系统 LN-0，-1，-2，-3，或-4代表无不典型细胞侵润–淋巴结结构完全被不典型细胞或肿瘤细胞取代。 分期及预后 Clinical Staging System for MF Clinical stage TNM Classification 皮肤病变的程度与类型，有无皮肤外侵犯是预后的主要因素。 T1，IA 预计寿命与一般人群无差异，中位生存近33年，只有9%病人发展到晚期，这些病人对初治反应不佳且平均年龄较大。 T2,IB或IIA 中位生存11年，24%病人进一步发展，20%死亡原因与MF有关，IB与IIA长期生存率相差无几。 T3,IIB与T4,III 无皮肤外病变，中位生存分别为3.2年及4.6年，大多数死于MF。 无论IVA或IVB中位生存期少于1.5年。外周血中出现Sézary细胞(B1)并不改变临床分期，但通常与T分期晚(T4)和皮肤外病变有关。 淋巴结活检显示少量不典型细胞（LN-1orLN-2），80%的病人存活5年；副皮质区出现大量成串的不典型细胞（LN-3）者5年生存率为30%；淋巴结全部被侵润（LN-4）只有15%的病人能存活5年。 治疗 IA（局限性斑块，T1） 病变局限，可选用局部化疗（最常用HN2），光疗（紫外线B[UVB]或补骨脂素+紫外线A[PUVA]），或局部放疗（光子束治疗[EBT]）。 HN2局部治疗CR70%到80%。与全身EBT相比在长期生存和无病生存方面无差异。 用HN2局部治疗的病人，皮损消失一般出现在治疗后6~8月，停止治疗半数病人复发，但其中大多数人恢复治疗有效。 HN2局部治疗使20%~25%的病人取得长期CR（10年）。 HN2局部治疗的机制不仅有烷化剂特性，还可能与免疫调节有关。 HN2配制成10~20mg/dl，可全身或局部应用，每天一次直到皮损完全消失，维持治疗一般为半年。 若反应特别慢，浓度可增加到30~40mg/dl 或者改为一天2次。 HN2局部应用的副反应是急性或延迟性过敏反应。偶见继发性鳞状上皮增生，多见于反复用HN2局部治疗者，HN2局部使用不吸收，骨髓抑制或对生殖方面的影响未观察到。 局部应用BCNU与HN2同样有效，但BCNU可被吸收，需注意其潜在的对造血方面的副作用，使用时间不宜过长，另外用BCNU的病人有出现毛细血管扩张的倾向。 对单一或局部病变，局部EBT同样有效。局部EBT治疗后用HN2作维持治疗。 无论UVB或PUVA对T1期病人均有效。补骨脂素插入DNA中，