上班途中班途中.PDFVIP

勞工事務局 職業安全健康廳 工作意外申報表工作意外申報表 查詢電話 工作意外申報表工作意外申報表 圖文傳真 E-mail:o.injury@dsal.gov.mo 傷者資料傷者資料 傷者資料傷者資料 姓名 ：( 中文) (外文) 出生日期 ： 年 月 日 性別 ： ☐ 男 ☐ 女 證件類別 ： 證件號碼 ： 住址 ： 電話： ☐本地僱員 ☐外地僱員 擔任職務 ： 入職日期: 年 月 日 僱主資料僱主資料 僱主資料僱主資料 僱主姓名 ： _____________________ 公司名稱 ： 負責人姓名 ：______________________________ _____________________ 地址 ： _______________________________________________________________________ 電話 ： _______________ 傳真號碼 ： _____________ 電郵 ：________________________ 填表人/聯繫人姓名： _______________ 填表人聯絡電話 ： __________________________ 意外事故資料意外事故資料 意外事故資料意外事故資料 意外發生地點： 意外發生日期 ： 年 月 日 時間 ： 時 分 意外發生於 ： ☐ 工作時間及地點內 ☐ 上班途中 ☐ 下班途中 指出身體受傷部位指出身體受傷部位(只須在有關方格內劃上只須在有關方格內劃上 x ) 指出身體受傷部位指出身體受傷部位 只須在有關方格內劃上只須在有關方格內劃上 ☐ 頭 ☐ 眼睛 ☐ 頸 ☐ 手 ☐手臂 ☐ 軀體 ☐ 腿 ☐ 腳 ☐ 其他 指出意外原因指出意外原因(只須在有關方格內劃上只須在有關方格內劃上 x ) 指出意外原因指出意外原因 只須在有關方格內劃上只須在有關方格內劃上 ☐ 高處墜下 ☐ 在平地上跌倒 ☐ 物件墜下 ☐ 踩踏或碰撞物件 ☐ 夾傷、刺傷或割傷 ☐ 用力過度或扭傷 ☐ 暴露於或接觸極端溫度 ☐ 觸電或接觸放出的電流