外科感染相关脓毒血症的治疗体会范例.ppt

外科感染相关的脓毒血症 治疗体会 病例回顾 袁××，女性 61岁，因直肠癌手术后出现发热，体温进行性升高，36.8-38.3-39.6°C，血常规提示白细胞12*10e9/l-5.35×10e9/l-2.16*10e9/l。心率进行性加快，达140-160次/分。ICU会诊后考虑严重脓毒症，转ICU重症监护治疗，因患者出现腹痛，腹肌紧张，引流管引出粪性液体，考虑产生脓毒症原因为肠瘘，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘术。 病例回顾 术后给予呼吸机辅助通气，腹腔持续冲洗+负压引流，泰能+万古抗感染，大量白蛋白支持维持血浆胶体渗透压、减轻组织水肿，大量新鲜冰冻血浆补充凝血因子，浓缩红细胞纠正贫血，制酸剂护胃，化痰，纠酸，补充电解质，加强肠外肠内营养支持及其他对症治疗措施，经过8天的治疗，患者病情稳定。 病例回顾 转回外科继续治疗，转出时情况： 体温36.4°C，心率89次/分，血常规WBC10.35*10e9/l，白蛋白33.5g/l，每日出量达6000ml。 体会 脓毒症的识别： 比较常见的指标：体温升高，心率加快，呼吸急促，血常规提示血象白细胞升高明显或低于4*10e9/l，血小板低于100*10e9/l。 体会 脓毒症的识别： 严重者伴有肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等器官或系统功能损害。如本例病人出现的心率增快达220次/分，呼吸34-41次/分，凝血：pt27s，肌钙0.21ug/l，尿蛋白2+，白蛋白10.7g/l。 体会：脓毒症的处理 积极治疗原发病：如本例病人，原发病为手术后肠瘘，粪便刺激导致严重腹膜炎，引起脓毒血症。积极施行手术行腹腔冲洗引流，粪便改道，术后持续负压冲洗引流等措施。本病例中，患者心率增快，给予冲洗后即刻可以减慢心率，而可达龙、心律平亦未能达到此效果。 体会：脓毒症的处理 积极抗感染治疗： 广谱高效的抗感染治疗是保证患者通过急性感染期的有力的措施，也是原发病灶处理过后的必需手段。 体会：脓毒症的处理 积极液体复苏支持治疗： 如本病例输注大量白蛋白：200ml/d，连续3-5天，持续保证血管内胶体渗透压。 体会：脓毒症的处理 积极的对症治疗： 贫血：输注浓缩红细胞，凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆，适当的补液，保证充足尿量。 体会：脓毒症的处理 积极营养支持： 胃肠功能恢复前肠外营养支持，保证足够的热卡及氮源。胃肠功能恢复后及早肠内营养支持。如本病人术后第5日开始恢复肠内营养，首先以全流质开始，给予葡萄糖盐水口服，此后逐渐加量。 体会：脓毒症的处理 积极中药介入： 本病例给予血必净静滴活血化瘀，益气扶正祛邪。 讨论：定义 由于微生物入侵到正常无致病菌的身体部位引起的系统疾病被定义为脓毒血症。这一定义特指微生物感染疾病引起的临床综合征，区别于一些无菌状况比如胰腺炎时发生的同样的临床综合征。 脓毒血症被定义为明确的或可疑的微生物感染的非特异性炎症反应的相关表现(见表1)。当至少有一个器官系统发生明显的低灌注或功能不全时被定义为“严重脓毒血症”。尽管液体补充足够，但如果严重脓毒血症仍伴随有低血压或需要血管加压素时被定义为“脓毒血症休克”。 ————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，Andrew Lever，lain M ackenzie BMJ 27(335)2007；879-883 讨论：具体指标 含有下列某些征象 中心体温38．3℃或36．O ℃ 心率90／分钟或大干不同年龄的正常心率的2个标准差 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡24小时内20ml／kg 血糖7．7mmot／L而无糖尿病史 血浆C反应蛋白正常参考值上限2个标准差 成人中自细胞计数l2×l0 细胞／L，或收缩压(SBP) 下降)40mmHg 混合静脉血氧饱和度70％ 心脏指数3．5L／分钟／m 动脉低氧血症(Pao2／Fio240kPa) 急性少尿(尿量0．5ml／kg／小时) 肌酐增加≥44．2 mol／1 凝血异常(INRI．5或aPTT60秒) 异亮氨酸 血小板减少症(血小板计数100×10 ／L) 血浆胆红素70mmol／L) 乳酸盐l mmol／L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 ————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，Andrew Lever，lain M ackenzie BMJ 27(335)2007；879-883 2001年国际Sepsis 定义会议及相关概念 ：1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义[3]。 全身炎症反应