原发性阴道恶性黑色素瘤1例并文献复习.doc

原发性阴道恶性黑色素瘤1例并文献复习 .引言 原发性阴道恶性黑色素瘤是一种极罕见的阴道恶性肿瘤，文献报道其年发病率约为0.46/100万[1]，占女性阴道恶性肿瘤的2.4%-2.8%，占女性所有恶性黑色素瘤不足1%[2]，自1887年Poronas首次报道原发性阴道恶性黑色素瘤以来，国内只有散在的病例报道，全球的病例报道文献不足500例。该病预后极差，其5年生存率仅为0-25%[3-5]，本文通过对收入我院1例原发性阴道恶性黑色素瘤患者并回顾性复习国内外文献，探讨原发性阴道恶性黑色素瘤的诊断、治疗及影响预后的因素。 2.病例资料 患者女，76岁，因“发现阴道脱出肿物伴阴道流液3月余”于2015年3月28日入院。患者于1990年10月因“子宫肌瘤、卵巢囊肿”行腹式全子宫双附件切除术，3个月前患者无意间发现外阴脱出块状物，形态不规则，可还纳，站立时脱出阴道口外，伴阴道流液，有异味，为求治疗于2015年3月28日就诊于我院门诊，行彩超提示：阴道外口后壁见一大小约3.3x3.2x3.2cm囊性肿物，边界清，彩色显示分隔带上可见较丰富血流信号，故门诊以”阴道壁肿物”收入院。既往患者曾因”左侧乳腺癌”行左侧乳腺切除术。妇科检查：外阴正常，阴道后壁6点可触及一实性肿物，大小约3.0x3.0x3.0cm，菜花样，表面破溃，外缘距阴道外口约1.0cm；阴道后壁5点处见范围约1.0x0.5cm病灶，色黑，略突出于表面（图1），盆腔内空虚。入院后完善相关检查，无手术禁忌症，于2015年3月29日行阴道壁肿物活检术，术后病理回报：（阴道后壁）黑色素瘤。向患者及家属交代病情后于2015年4月1日行阴道壁肿物局部扩大切除术，术中所见：肿物位于阴道后壁，距阴道口约1.0cm，肿物直径约3.0cm，广基，呈桑葚状，表面粘附浓性分泌物，肛诊直肠壁光滑。患者于我科行达卡巴嗪+顺铂+免疫治疗，现患者处于无瘤生存期。 3.讨论 3.1 流行病学 阴道恶性黑色素瘤居女性生殖道恶性黑色素瘤的第二位（第一位：外阴恶性黑色素瘤），约占阴道恶性肿瘤的3%，预后极差，5年生存率为0-25%[3-5]。 3.2 发病相关因素 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM简称恶黑)来源于镶嵌在皮肤粘膜上皮基底细胞之间的黑色素细胞，起源于胚胎神经靖的弥散神经内分泌细胞(即胺前体摄取脱梭细胞amine precursor uptake and decarboxylation, APUD)，可发生于全身各器官，以皮肤多见。在大部分原发性黏膜黑色素瘤中，存在沿交界处扩散的黑色素细胞。3%的健康女性阴道黏膜基底层中能发现黑色素母细胞，这是由于黑色素细胞在迁移过程中错误地定植于阴道黏膜，从而成为阴道黑色素瘤的起源部位[6]。Sebastian Aulmann等对65例原发性外阴（50例）及阴道恶性黑色素瘤（15例）进行BRAF、KIT、NRAS等基因进行检测，结果显示：所有病例均未发现BRAF基因突变，而NRAS及KIT基因突变率相同约为12%，与文献报道大致相同，而NRAS突变靶向与MEK抑制剂的肿瘤可能是有益的外阴和阴道的恶性黑色素瘤，据此可以有针对性地选择靶向药物[7]。 15例原发性阴道恶性黑色素瘤免疫组化和分子生物学研究结果的改变 KIT免疫组化 KIT测序分析 KIT原位荧光杂交 NRAS外显子2\3 （外显子11,13,15和17） 阳性（87%） 野生型（100%） 没有扩增（87%） 野生型（87%） 阴性（13%） 突变（0%） 扩增（13%） 突变（13%） 没有任何改变（0%） 没有改变（0%） 没有改变（0%） 3.3 特点 3.3.1 临床特征 阴道恶性黑色素瘤常见于60～70岁的绝经后女性，最常见的症状是阴道流血、排液和肿块。AJCC将早期征象归纳为A、B、C、D共4个特点：A(asymmetry)为不对称病变；B(irregularity)为边缘不规则；C(color variegation )为颜色多样；D (diameter enlarging)为直径增大。对阴道色素性病变出现上述早期征象时，应警惕恶性黑色素瘤。阴道恶性黑色素瘤常见于阴道下1/3[3]。30%～40%的病例具有多中心性。典型黑色素瘤存在黑色或棕色的色素沉着，易诊断。但有10%～23%是无色素性的[8]。当恶性黑色素瘤伴有溃疡与坏死或为无色素性者时易误诊，需联合免疫组化检测确诊。诊断原