sdutcm2013-6-中药的药物相互作用9100715.doc

中药的药物相互作用 薛玲 第一部分 概述 案例一 北五加皮与强心药地高辛发生协同作用导致心律失常 李某，男性，65岁。因左侧偏瘫门诊以“脑梗死”收住院。既往有冠心病、房颤、心衰病史数年。入院后予以活血化瘀、益气养血之剂，并给予静滴复方丹参注射液，口服地高辛0.125mg，每日1次。入院后第6日感冒，脘部灼热胀痛、恶心呕吐、四肢麻木，查体：36.3，P150次/min，R24次/min，bp155/90mmHg，神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿口罗音HR150次/min，律不齐，腹平软，肝脾未触及，神经系统体征较前无明显变化；心电图示多源性室早、部分呈二联律、三联律、阵发性室性心功过速、二度房室传导阻滞。检查中药方组成为茯苓20，黄芪30，川芎10，枳实10，瓜蒌20，赤芍12，丹参12，桃仁10，红花10，北五加皮9，甘草6，大黄6。考虑系北五加皮中毒致心律失常。立即予以吸氧、心电监护、利多卡因50mg静推，利多卡因100mg静滴，地塞米松10mg静推。约10min后心电监护示HR86次/ min，偶发室性早搏、二联律，房室传导阻滞消失。约1h后室性早搏、二联律消失，心电图示大致正常，恶心呕吐、四肢麻木缓解。原方去北五加皮继服未再出现以上症状。 分析：北五加皮为萝摩科植物杠柳的根皮，味辛、苦，性温，归心、肾经。《本草求真》谓此辛苦而温，辛则气顺而化痰，苦则坚骨而益精，温则祛风而胜湿。北五加皮为中医传统治风湿药物，药理研究表明该药有正性肌力、负性心率的作用，其强心作用与毒毛旋花子苷K相近，具有洋地黄样减慢心律作用，具有强心、增加肺循环、兴奋中枢作用，用于治疗心力衰竭合并房颤效果较好，临床常用于风心病所致心房纤颤及心力衰竭。常用剂量以5-10g为宜，多作配方使用，过量易中毒，用量宜因人而异，体质过敏者、形体消瘦者、及长期服用者应以3-6g为宜，大于9g不宜长期服用，应避免与洋地黄类药物合用，以免增加其毒性。其毒性主要表现在心血管系统，使心肌兴奋性增加，产生高频异位节律致心律失常。本案例中即因中药北五加皮与强心苷类药物地高辛合用发生药效的协同作用，增加心脏毒性，引起心律失常。在治疗上可使用抗心律失常的药物如利多卡因、异搏定、美西律等。 案例二 中（成）药与华法林相互作用引起皮下瘀斑 患者女性，67岁。患者曾以主诉四肢活动障碍伴不能说话2d住神经科病房。住院颅脑核磁共振成像检查，报告双侧小脑、脑桥及丘脑多发梗塞。超声心动检查报告，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左房扩大。心电图提示房颤。颈部血管彩超报告，左颈内动脉粥样硬化斑块形成，致管腔狭窄40％，左桡动脉管腔与对侧相比变细，怀疑狭窄。综合检查结果分析，诊断为房颤致脑动脉栓塞。因患者服用阿司匹林常有牙龈出血，住院期间征得患者同意，开始服用华法林抗凝治疗。出院后门诊随诊，定期复查国际标准化比值(INR)，并依据其值调整华法林每日用量，使INR波动在1．7～2．6之间。次年夏季，患者因故在外院就诊，为治疗“心脏供血不足”，遵医嘱服用麝香保心丸，2粒，每日3次。1月后，患者全身特别是四肢皮下多处瘀斑。检查INR3.15。停用麝香保心丸和华法林，1周后复查。在医生指导下，加用小剂量华法林，又1周后INR调整到2.10。再年春节，患者回故乡探亲，因便秘服用黄连清火丸，30粒，每日2次，2d后，右腕部皮下出现瘀斑，汲取上次教训，立即停药。经病史调查排除其他因素，推测患者二次发生皮下瘀斑可能与合并服用中药有关。 分析：华法林是双香豆类口服制剂，通过与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成受阻，血液中浓度降低，从而达到良好的抗血栓效果，可减少脑栓塞的危险性，但同时也会因为抗凝过度而引起山血，因此临床应用时应对其抗凝强度的监测指标INR进行监测。华法林的抗凝防栓作用与出血并发症发生率常呈正相关，安全范围较窄，一般INR应控制在2～3。麝香保心丸、黄连清火丸均由多味中药组成，其中有一些具有化血化瘀作用的中药，可能是这类药物协同华法林的抗凝作用，引起毛细血管出血，出现皮下瘀斑。 随着制药工业及医疗保健事业的发展，药物品种不断增多，有时多种基础疾病共存，这些均可导致临床联合用药普遍化和常规化，而且所用药物大多作用较强，选择性各异，，，，，，，，，2种或2种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响，，，，，35%以上的病人不遵医嘱用药，主要是医生或药师未充分指示病人用药方法、时间，尤对同时服几种药的病人更易弄错，还有些病人滥用药物。因此，在实施药物治疗计划过程中，，，，一、单胺氧化酶抑制剂MAO)也被抑制，并进一步促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调等症状，严重时可出现高血压危象和脑出血