内2科住院诊疗流程管理.doc

内二科住院诊疗流程管理 根据现行医疗管理制度和医疗临床工作的实际， 特制定本住院诊疗作业流程，科室人员必须遵循该流程的规定。 1、接诊 患者入院后，办公室值班护士应当立即接诊患者，根据病情安排床位，备好患者所需物品。入院患者是急、危、重症时，接诊护士应当立即通知值班医师。一般患者应当在5分钟内通知值班医师。 2、检诊 2.1、值班医师接到通知后，应当立即对患者进行检诊。准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱，开好必要的检查单和处方，送当班护士执行。 2.2、住院患者必须检查的项目有： 血常规、尿常规、大便常规、大生化、胸片、心电图等。各科室根据专科特点规定必须的检查项目。 2.3、对急、危、重患者，值班医师应当在当班内完成首次病程记录，对一般患者，值班医师应当在8小时内完成首次病程记录。 2.4、凡是夜间入院患者，由值班医师按检诊要求完成全部工作，并于值班期间完成首次病程记录，次日向经治医师详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。 2.5、属他科收治患者而误收，由首收科室完成转出记录，转入科室书写转入记录。遇重、危患者误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。 2.6、危重患者入院，及时报告上级经治医师或请求急会诊，首诊经治医师应陪同上级医师或会诊医师再次检诊。 3、查房 3.1、晨间查房 3.1.1、住院医师每日晨间及下午至少各查房1次， 主治医师每日查房1次， （副）主任医师每周不少于2次。住院医师应当了解病情，掌握各项辅助检查报告，并做好分析记录和向上级医师汇报等；上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见，急诊患者应当在8小时内有上级经治医师查房意见。 3.1.2、节假日病房经治医师必须全部参加晨间查房，个别情况确实不能查房的， 应当向值班医师交班，其间隔时间不得超过1天。 3.2、午后查房 对分管患者进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后患者的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班经治医师交待危重患者需观察事项的准备。 3.3、夜间查房 夜班医师接班后，应当对重危患者进行重点查房，对一般患者应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难患者要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作常规做好病程记录和交班工作。 3.4、急、危、重病的查房 3.4.1、对急、危、重患者，根据病情需要，每日进行数次查房，随时发现病情变化并给予有效处理和记录。 3.4.2、工作3年以内的住院医师，原则上每晚应对自己分管的急、危、重患者进行夜间查房。 4、会诊 4.1、科间会诊 由经治医师提出会诊要求，在病程记录上书写“请会诊记录”，填好“会诊通知单”，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师同意后送出。会诊医师应于24小时内在经治医师陪同下完成会诊，并在“请会诊记录” 后书写“会诊记录”。 4.2、紧急会诊 患者病情发生急剧变化， 需要他科会诊的， 由经治医师邀请会诊， 会诊单上应当注明“急” 字。特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。紧急会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大紧急会诊的范围。 4.3、全院会诊 4.3.1、疑难病例或者重危患者，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由科主任提出申请，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前两天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由分管院长主持，医务科参加，经治医师报告病历，经治医师做好讨论记录，并认真执行确定的诊疗方案。 4.3.2、应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。遇危重患者，应邀医师应随访会诊意见实施的情况。 4.3.3、会诊和紧急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。会诊医师资格原则上由主治医师及以上职称人员承担，紧急会诊不受资格限制。 4.4、院外会诊 遇本院不能解决的问题，或者患者及其亲属要求会诊的，由科主任提出，医务科批准并与有关医院联系会诊。会诊由申请科主任主持，经治医师报告病历和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科也应参加。 4.5、所有会诊都应及时在病程记录中记录会诊医师的意见。 5、病例讨论 5.1、有下列情况的，应当组织病例讨论。 5.1.1、病危患者在病危报出后，应当尽快组织病危病例讨论。 5.1.2、一周内未确诊的疑难病例，应当组织科内讨论；两周内未确诊者，应当组织全院讨论。 5.2、病例讨论由科室主任主持，经治