江苏省流动人口1孩生育服务登记表.doc

江苏省流动人口一孩生育服务登记表 登记证号： 登记日期： 年 月 日 登 记 须 知 1、流动人口一孩生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认； 2、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况； 3、登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，人口计生部门将依法追究登记人法律责任，并依法将登记人失信行为记入政府及相关部门信用档案。 本人已阅读该须知内容。 登记人（签名）： 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 联系电话 姓 名 联系电话 身份证号 身份证号 婚姻状况 结婚证号 结婚时间 婚育证明号 生育子女状况 是否领养 居住证号 领取居住证时间 户籍地 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 户 籍 地 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 户籍地实际 居住地址 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号 户籍地实际 居住地址 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号 现居住 地 址 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区） 门牌号 现居住地 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号 就业单位 名 称 就业单位 名 称 就业单位 地 址 就业单位 地 址 登记人承诺 本人与 为合法夫妻，双方都为初婚（或一方为再婚，双方为再婚），均未生育过子女， 如与事实不符，愿承担相关法律责任。 男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号： 年 月 日 登记办证乡（镇 、街道）计生办 经 办 人 签 名 1