护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第八节 生命体征的评估.docx

护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第八节生命体征的评估生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标，受大脑皮层控制一、体温(一)正常体温及其生理性变化１.体温的产生与调节:人体主要以三大热能营养素糖、脂肪、蛋白质氧化分解的方式产热，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。人体主要的散热方式有辐射、传导(如使用冰袋、热水袋时)、对流(如开窗通风)、蒸发(如出汗和酒精擦浴降温时)四种。当外界温度低于人体时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是唯一的散热方式。体温调节中枢位于下丘脑。２.正常体温３.生理性变化(１)年龄:新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童体温略高于成人和老人。(２)昼夜:体温随昼夜变化出现规律性波动，一般清晨２ ~ ６时体温最低，下午２ ~ ８时①体温最高，变化范围约在０.５ ~ １℃之间。(３)性别:女性较男性稍高。女性基础体温随着月经周期呈规律性变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关。(４)其他:情绪激动、精神紧张、运动以及进食均可出现体温一过性增高。安静、睡眠、饥饿以及服用镇静药后体温可略下降。麻醉药物可使血管扩张，增加散热，病人体温降低。(二)体温过高程度的判断(以口腔温度为标准)１.发热程度的判断１成人腋温的正常范围是Ａ.３５.０ ~ ３６.０℃Ｂ.３６.０ ~ ３７.０℃Ｃ.３６.３ ~ ３７.２℃Ｄ.３６.５ ~ ３７.５℃Ｅ.３６.５ ~ ３７.７℃２.发热的过程及表现(１)体温上升期特点:产热散热。表现:皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力、畏寒、寒战。方式:骤升—数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升—逐渐上升，在数天内升至高峰，见于伤寒等。(２)高热持续期特点:产热和散热在较高水平趋于平衡。表现:面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。(３)退热期特点:散热产热表现:大量出汗、皮肤潮湿。注意防止虚脱或休克。方式:骤退— — —数小时内降至正常，如肺炎球菌肺炎、疟疾。渐退— — —数天内降至正常，如伤寒。３.常见的热型及疾病表现４.体温过高患者的护理(１)降温可采用物理降温或药物降温方法。体温超过３９.０℃，可用局部冷疗；体温超过３９.５℃，可用全身冷疗。使用药物降温注意药物剂量。行药物降温或物理降温３０ｍｉｎ后，应测量体温，并做好记录及交班。(２)密切观察一般每天测量４次体温，高热患者每隔４小时测量１次体温，体温恢复正常３天后，每天测量１ ~ ２次。注意发热的热型、程度和经过。(３)补充营养和水分鼓励患者多饮水，给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者少食多餐。对不能进食的患者，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲。(４)促进舒适减少活动，注意休息；提供适宜的休息环境；给予口腔护理、皮肤护理等。(５)心理护理和健康教育２患者男，２６岁。以肺炎入院，给予抗生素治疗。一周来体温一直持续在３９ ~ ４０℃，２４小时波动范围未超过１℃。此热型属于Ａ.稽留热Ｂ.弛张热Ｃ.间歇热Ｄ.不规则热Ｅ.药物热(三)体温过低患者的护理１.概念体温在３５℃以下称为体温过低。常见于早产儿休克及全身衰竭的危重患者。２.临床分级３.临床表现患者表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳、呼吸频率减慢，血压降低、颤抖、肤色苍白，四肢冰冷。４.护理措施注意保暖，减少热量散失；至少每小时测量一次体温；保持室温２２~２４℃为宜；保暖，积极治疗痛因；指导病人避免引起体温过低的因素；密切观察病情及生命体征的变化。(四)体温的测量１.测量方法２.体温测量的注意事项(１)测量体温前后，应清点体温计总数。切忌勿把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。(２)精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。(３)消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温。(４)腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温。(５)进食、饮水、进行蒸汽吸入或面颊部冷热敷等，应间隔３０ｍｉｎ后测量口腔温度；坐浴或灌肠者须待３０ｍｉｎ后才可测直肠温度。(６)测口温时，如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用膳食纤维丰富的食物(如韭菜等)以促进汞的排泄。(７)给婴幼儿、昏迷、危重患者及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。(８)如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对比。３.水银体温计的清洁、消毒、检查(１)清洁消毒消毒