民族地区瘢痕子宫孕中期引产方式探讨.doc

民族地区瘢痕子宫孕中期引产方式探讨 兰州军区临潼第二疗养区门诊部 练惠琴 瘢痕子宫妊娠引产已不是禁忌症。随着剖宫产例数的不断上升，少数民族边远地区及不发达地区妇女意外怀孕，因受环境条件及卫生保健意识等因素影响，发现妊娠一般3月以上。对于大月份瘢痕子宫的引产方式的选择，我院自2006年1月至2010年1月，年龄分别在19岁-42岁之间。妊娠12-25周，其中剖宫产110例，术后半年20例，1-3年50例，3年以上40例。子宫肌瘤剔除术后10例，均在术后1年以上。将其分为3组，40例采用药物加钳刮，40例采用药物流产，40例采用利凡诺尔羊膜腔内注射。 1、方法： 1．1药物引产配合钳刮术，多用于妊娠12-16周，子宫术后1年以上，血常规、血凝常规、肝肾功均正常者。给予米非司酮配伍米索前列醇，具体服药方法为50mg， 口服2／日，连服两天。服用米非司酮结束后1天，给予米索前列醇600ug口服后出现腹痛，阴道流血后行钳刮术，此时宫口已软化，扩宫容易，在超声引导下，刺破羊膜，缓慢放出羊水，钳夹出胎盘组织及胎儿后，子宫明显缩小，大号吸刮器沿宫壁搔刮一周，子宫收缩好，出血不多。患者相对痛苦小，疼痛可耐受，超声引导下相对安全可靠，可避免发生子宫穿孔的危险。 1．2药物引产多用于妊娠14—18周，年龄在40岁以内，子宫术后半年以上。血常规、血凝常规、肝肾功均正常者。给予米非司酮配伍米索前列醇，具体服药方法为50mg，口服2／日，连服两天。服用米非司酮结束后1天，给予米索前列醇600ug口服，根据子宫收缩情况2小时后重复用药一次，直至宫口开大，胎／L自然排出。优点：简单、安全、有效，6小时内胎儿排除率达50％-70％，24h内完全流产率高达87％-100％。 1．3利凡诺尔羊膜腔内注射多用于18-25周，用于子宫术后瘢痕2年以上，排除各种疾病的急性期，生殖器炎症，肝肾功能异常，妊娠剧吐，心脏病、严重贫血、高血压、哮喘等。20例给予利凡诺尔10mg羊膜腔．内注射，自给药至胎√L排除出在72小时内，20例给予利凡诺尔10mg羊膜腔内注射，同时口服米非司酮，服药方法为150mg顿服，自给药至胎√L排除出在36小时内。 2、结果 2．1药物引产配合钳刮术，36例术后流血时间在1周左右，月经复潮时间在术后一月左右。复查B超子宫复旧好。4例流血时间在2左右。子宫复旧慢，B超提示宫内未见明显异常。考虑与瘢痕子宫影响子宫回复有关。 2．2药物引产37例服药后6小时内自然排除，子宫收缩好，阴道出血不多，3例服药6小时后腹痛渐减弱，查阴道少量流血，官口无开大，未破水，隧给予钳刮清官术。流产后15例流血时间大于10天，行B超检查提示宫内异常回声1-3cm，抗炎对症治疗同时给予清官术。术后一周左右阴道流血停止。一月左右月经复潮。 2．3利凡诺尔羊膜腔内注射引产，20例直接羊膜腔内注射利凡诺尔引产者疼痛时间长，胎儿排出相对缓慢36-72小时之内，产后流血时间长，一般7-10天。其中5例流血时间长达半月，行再次清官后流血5天内停止。20例加服米非司酮者者疼痛时间相对短，胎儿排出在48-36小时之内，产后流血时间在一周内。 3、讨论： 3．1米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相同，与孕酮受体结合力是孕酮的3-5倍，为孕激素受体水平拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体结合，其靶器官是蜕膜及其他血管系统，能解除孕激素对子宫的抑制性，破坏雌激素与孕激素的平衡，蜕膜组织变形、水肿、出血、坏死，引起内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛板分离，胎盘胎膜易于完全分离。米非司酮的半衰期为26h，口服片剂吸收迅速。米索前列醇能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩（3）。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。优点：简便、安全、有效，6h内胎儿自然排除率达50％-70％，24h内完全流产率高达87％-100％(3-4)．即使发生不全流产，行清官术也远比钳刮术容易及安全，患者痛苦亦小。 3．2利凡诺尔羊膜腔内注射引产国内20世纪50年代开始利用利凡诺尔进行孕中期引产，大量实践证明，利凡诺尔引产具有安全、有效、成功率高，感染率低等优点，为了减少瘢痕子宫破裂的风险，通常配伍米非司酮使用，促宫颈成熟，以减少官颈裂伤、子宫破裂危险，同时缩短产程（1.2）。利凡诺尔注入羊水后主要作用于蜕膜，通过酶的作用使细胞分解，可引起子宫内蜕膜组织变性坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩。研究表明利凡诺尔引