烟雾病外科治疗的新进展1.pdf

· 638 中华神经外科杂志 2013年6月第29卷第 6期 ChinJNeurosurg，June2013，Vo1．29，No．6 ． 专 家讲 座 ． 烟雾病外科治疗 的新进展 杨树 源 1957年 日本首先报道 了烟雾病 的血管造影表现， 注过度的诊断有价值。直接搭桥手术后出现高灌注引起短 1969年 日本SazukiTakaku首先报道了烟雾病，20世纪60年 暂性神经体征恶化的发病率为 16．7％～38．2％L2,4 。研 代将烟雾病与其他疾病分开成为独立 的一种疾病。自 究显示直接搭桥手术在烟雾病患者比非烟雾病患者产生高 2003年以来在 日本烟雾病研究委员会数据库注册的烟雾病 灌注的发病率高，烟雾病组发生率21．5％，而非烟雾病组为 患者1139例，1994年全球报道病例为 5227例，2005增至 0％一4．5％ J。烟雾病患者易出现灌注过度的确切原因尚 10812例 ，至 2003年在 日本 诊 断烟雾 病 的患者 达 不清。有报道 烟雾病患者软脑膜内血管构造脆弱 7700人。日本对烟雾病的诊治积累了丰富的经验，同时在该 如内膜变薄，血管弹力层呈波浪状或折皱状可导致在颅内外 疾病的流行病学、遗传学等基础研究方面做了大量的工作。 搭桥区周边动脉更脆弱，当血管重建后过度氧化反应也可影 2012年 日本厚生省资助的烟雾病研究委员会公布了2012年 响血管的通透性，因而出现短暂性神经体征恶化和(或)出血 再版的烟雾病诊断及治疗指南 ，指出外科血管重建治疗缺血 性并发症等。另外烟雾病患者的硬脑膜、蛛网膜和血液中均 性烟雾病是有效的，推荐行脑血管重建(搭桥)手术治疗烟 有血管上皮生长因子和基质金属蛋白的表达增加，而两者在 雾病 。 烟雾病患者表达的增加，至少部分是血管脆弱和易产生高灌 脑血管重建的手术指证…：烟雾病患者临床出现缺血症 注的原因。STA—MCA吻合后MCA血供可通过软脑膜建立 状，在PET检查为脑血流灌注贫乏或 SPECT检查脑血流为 的侧枝循环向大脑前动脉(anteriorcerebralartery，ACA)供血 2期血流动力学的脑缺血，均是脑血管重建的手术指征。烟 区供血，所 以并不都需要再行 STA—ACA吻合术，其仅在 雾病患者出现脑缺血症状 ，SPECT显示脑血管储备降低时也 ACA供血区有明显缺血症状的患者中应用，这种病例是较少 应考虑进行脑血管重建手术 (证据水平II1)。为防止出血性 的，此时STA额支可与ACA分支吻合 ，搭桥后脑血管造影显 烟雾病再出血，即或脑血管储备不降低亦应行脑血管重建手 示 ACA供血区血流动力学改善。烟雾病使大脑后动脉 术(证据水平 III)。脑血管重建手术有两种方式：直接脑血 (posteriorcerebralartery，PCA)受累者可达 25％ 一60％ 。 管重建手术 (搭桥)手术和间接脑血管重建 (搭桥)手术。 此类患者是缺血性卒中的高危人群，因为烟雾病患PCA是 一 、 直接脑血管重建 (颅内外血管直接搭桥)手术 到颈内动脉(internalcarotidartery，ICA)分布区供血的重要 Yasargil于1970年首先行颞浅动脉(superficialtemporal 侧枝循环途径，患者可产生枕叶或颞枕叶脑梗死，此时应行 artery，STA)一大脑中动脉 (middlecerebralartery，MCA)搭桥 STA、枕动脉 (occipitalartery，OA)一大脑后动脉 (posterior 手术治疗烟雾病，此后被广泛用于治疗缺血性烟雾病，但在 cerebralartery，PCA)搭桥手术。Meaiwala等 报道美 国 儿童因MCA在脑皮层的主要分枝细小，直接行血管搭桥手 39例烟雾病65次脑血管重建手术治疗，其中36例行直接搭 术有一定困难。颅内外血管直接搭桥术后，颅外动脉血流直