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別紙様式第7号
被災者生活再建支援金支給申請書
平成 年 月 日
被災者生活再建支援法人
財団法人都道府県会館理事長 殿
被災者生活再建支援金の支給を申請します。
申請者氏名
支 給 番 号 世帯主以外の方が申請する場合はその理由:
Ⅰ 被災時の世帯の状況について記入して下さい。
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