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式第第条造所危物所止届出取所年月日仁淀消防合届出者住所氏名置者住所氏名置所置可年月日及可番号年月日第号置完成年月日及番号年月日第号造所等所又取所区分危物品名指定数量最大数量指定数量倍数倍止年月日止理由残存危物理受付考用大日本工格法人名称代表者氏名及主事所所在地入品名指定数量当危物指定数量品名明合内当指定数量印入要危物造所等止届出要届出施以外二重抹消届出日届出提出日入先仁淀消防合入届出者所有者管理者又占有者住所氏名入置者望法人合名称代表者氏名及事所所在地社印及代表者印押印置者置者住所氏名入置所当危
様式第17（第8条関係）
製造所
危険物 貯蔵所 廃止届出書
取扱所
年 月 日
仁淀消防組合長 様
届出者
住 所
℡
氏 名
設置者 住所
℡ 氏名
設置場所 設置の許可年月日
及び許可番号 年 月 日 第 号 設置の完成検査年月日
及び検査番号 年 月 日 第 号 製造所等の別 貯蔵所又は
取扱所の区分 危険物の類、品名
(指定数量)、最大数量 指定数量
の倍
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