炭疽潜在泄露报告 - 中国疾病预防控制中心.doc

潜在炭疽暴露报告 Report on the Potential Exposure to Anthrax 美国疾病预防控制中心 2014年7月11日 译者前言 2014年6月19日，美国疾控中心证实该中心发生潜在炭疽暴露事件，经过调查，于7月11日在其网站发布了《潜在炭疽暴露报告》。该报告对事件发生原因、发生过程、调查结果，以及针对此次事件所采取行动措施和下阶段工作计划等方面进行了全面描述。 研究分析该报告，对评价、规范生物安全实验室意外事件调查处置具有重要的参考价值，对做好我国实验室生物安全相关工作具有重要的警示和启示作用。同时，分析此次暴露事件发生原因，对于做好当期埃博拉出血热疫情防控中的实验室生物安全工作同样具有现实指导意义。为此，中国疾控中心及时将该报告翻译成中文，以便作为资料供各单位参考使用。 此次潜在炭疽暴露事件充分说明，关注病原微生物实验中相关技术环节是实验室生物安全工作的重要内容之一，从技术角度出发，制定严谨程序，并确保实验室工作人员能够真正执行是做好实验室生物安全管理工作的关键所在，未有如此，才能真正将实验室生物安全落到实处。 由于翻译时间较短，且翻译能力和水平有限，中文翻译稿难免存在不足之处，恳请专家批评指正。 中国疾病预防控制中心 译 二○一四年八月 目录 潜在炭疽暴露报告（中文翻译稿） 执行概要 2 背景介绍 4 事件描述 6 调查结果 8 已采取的行动以及未来的计划 11 结论 14 附录 A –含有H5N1流感病毒实验室标本意外输出事件概述 15 附录 B – 重大事件时间表 16 附录 C – 重大事件图示 23 附录 D – 术语及定义 24 执行概要 美国疾病预防控制中心（CDC）针对发生在佐治亚州亚特兰大市Roybal园区内的一起潜在活性炭疽无意泄露事件进行了内部审查。2014年6月5日，一名实验室科学家在生物安全三级的防护水平下，在生物恐怖主义应急响应和前沿技术（BRRAT）实验室中对一组包括炭疽芽孢杆菌（炭疽杆菌）在内的八种细菌类管制药剂（Select Agent）进行提取操作。这些制备的样本准备用基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）进行分析，这种技术科进行细菌菌种的快速鉴定。 事件的起因 这种蛋白提取过程是为初步评估基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）与传统方法相比，是否能更快速检测炭疽方法和是否可以被应急响应实验室所利用的一个部分。在经过十分钟化学处理以及提取后，将部分样本接种在细菌生长培养基中，检查样本是否无菌。24小时后，如培养板上未出现细菌生长，剩余的已在化学溶液中浸泡了24小时的样本被运送到美国疾病预防控制中心生物安全二级实验室中。2014年6月13日，一名实验室人员在生物恐怖主义应急响应和先进技术（BRRAT）实验室的炭疽培养板上发现细菌的意外增长。相对于运送到生物安全三级实验室之外，经过24小时处理的样本，这些样本仅仅经过10分钟的处理，这说明，炭疽杆菌样本提取物在被转移到生物安全二级实验室时可能并不是无菌的。 事件发生的原因 造成这一事件最主要的因素是缺乏经过资深实验室人员或领导层审查批准的，研究设计适当，并符合实验室的所有安全要求的书面研究计划。另外，还有几个因素也促成了这一事件： ? 使用未经批准的灭菌技术 ? 转移未被确认灭活的材料 ? 非致病性菌株适合用于该实验，但却使用了致病性炭疽杆菌 ? 对已发表的相关文献认识和理解不足 ? 缺乏灭活的标准作业程序或规程，以及缺乏在BRRAT实验室中转移管制药剂的所有程序。 事件发生后美国疾病预防控制中心采取的行动 美国疾病预防控制中心针对该事件最初反应重点是确保对任何可能接触炭疽杆菌的人员进行评估，在适当情况下对人员提供预防性治疗，以减少疾病发生的风险。美国疾病预防控制中心同时停止了BRRAT实验室的运转，等待调查，并对可能受到影响的实验室空间进行去污处理，并开展了相关研究，以便提高对潜在危害的认识，优化预防性治疗，同时，对事件进行了回顾，以明确提供最主要的建议措施。 为了评估潜在的危害，在美国疾病预防控制中心的实验室和外部实验室内评估BRRAT实验室中使用的炭疽杆菌化学灭活处理方式的有效程度。对两种制备方式进行了评估：营养细胞以及高浓度的炭疽杆菌芽孢。研究结果表明，根据测试的条件，这种处理方式对灭活炭疽芽孢杆菌的营养细胞有效，对于灭活大部分的炭疽杆菌芽孢有效，但是并不是所有制备的高浓度炭疽杆菌都能被有效灭活。 为了有足够的时间确保适当的改善措施到位，美国疾病预防控制中心于2014年7月11日实施了一个禁令，禁止任何生物材料离开生物安全三级或四级实验室。 所采取的措施 自该事件发生以来，美国