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年 月 日
石綿（アスベスト）使用の有無等に係る事前調査結果報告書
報告者 住 所
氏 名
＜解体等工事等予定の建築物等に係る調査項目＞
１．対象建築物工事の種類 □ 解体 □ 改修 □補修
（該当する箇所にレ点を記入して下さい。）
２．石綿含有建築材料の有無の事前調査について □ ①調査を行った □ ②調査を行っていない
（石綿含有建築材料とは、吹付け材、保温材、耐火被覆材
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