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第３号様式（第11条関係）
年 月 日
アスベスト含有建築物等工事実施届
練 馬 区 長 殿
届出者
住 所
氏 名
印
電話番号
(法人にあっては、その名称、代表者の氏名および主たる事務所の所在地)
（転居予定先）
住 所
電話番号
練馬区アスベスト飛散防止条例第12条?第16条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記 工事の名称 工事の場所 練馬区 工事の種類 □ 解体工事 □ 改修工事 工事予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 施工者（元請負人）
の氏名等 住 所 氏 名 電話番
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