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痔的诊治概述 病 因 1、痔静脉壁薄弱，失去正常弹性，对压力抵抗力降低。 2、与腹内压及门静脉压有关的痔静脉压力增高，静脉充血，血液郁积。 3、粘膜脱垂、肛垫下移是晚期痔形成的必要条件。 痔的常见诱因 痔的发病机理 静脉曲张理论 肛垫下移理论 盆底腔动力学改变 静脉倒流、瘀滞？ 炎症？局部感染？ 血管本身的病变？（基因变化？） 痔的发病两大机理 临床表现 1.便鲜血； 2.痔块脱出； 3.疼痛（混合痔和外痔明显）； 4.搔痒，甚至皮肤湿疹。 5肛门坠胀不适。 　痔的分型 内痔 分期 Ⅰ期：能见到内痔 Ⅲ期：不能自行回纳 Ⅱ期：能自行回纳 Ⅳ期:不能回纳 血栓性外痔 静脉曲张性外痔 结缔组织性外痔 炎性外痔 混 合 痔 治 疗 TST术（开环式选择性痔上粘膜切除吻合术超声多普勒引导下痔动脉结扎术 自动胶圈套扎术 围扎悬吊术 外剥内扎术（Milligan-Morgan） ： 广泛应用于痔的治疗中，对一般痔具有很好的疗效----英国圣·马克医院(Milligan和Morgan 1937)—经典术式 分段齿线结扎术-M-M术式的延伸 PPH手术配套器械 痔上粘膜环切术 ?吻合器 ?持线器 ?肛管扩张器 ?肛镜 PPH术操作步骤（一） 三点夹住肛管环，插入肛管扩张器，取出内栓，脱垂的粘膜会落入套筒内,肛管扩张器是透明的，可以观察齿线。 PPH术操作步骤（二） 通过肛管扩张器置入肛镜，其腔中可见脱垂的粘膜，距齿线上3-4cm处缝扎肛管一圈，缝线距离可随脱垂程度调整。 PPH术－显露内痔，准备作荷包缝合 PPH术操作步骤（三） 吻合器张开到最大限度，头端伸入环扎上端，打结，用持线器从两侧把线拖出。 线的末端打结，将吻合器伸入肛管的同时收紧缝线。 PPH术后能确保吻合口与齿状线距离2cm以上。肛镜测量齿线和缝扎处的距离，决定缝扎的位置，是操作的关键。 PPH－吻合术后，切除的标本 并发症 TST术 开环式选择性痔上粘膜切除吻合术 Tissue-Selecting Therapy Stapler TST 理论依据 TST 特点 TST 意义 观察痔核：根据痔核的形态、数目和大小，选择肛门镜 痔核以两侧为主：两开口肛门镜 痔核三个或以上：三开口肛门镜 插入并固定肛门镜 点线牵引 分段式荷包缝合 旋转肛门镜，使拟切闭的痔上黏膜位于开环式的窗口内 二个痔核：行二点粘膜下缝合引线牵引 三个及其以上痔核：作分段式荷包缝合 点线牵引 分段式荷包缝合 荷包线的处理 两个痔核：使用缝线导出杆将点线自吻合器本体的侧孔导出 三个痔核：收紧缝线使分段荷包缝合的黏膜充分靠紧吻合器的中心杆，用导出杆将荷包线自吻合器本体的侧孔导出 击发 吻合 手术特点评估 调节切除痔上黏膜的范围 保留了部分黏膜桥，有效预防狭窄 阻挡糞便污染术野 理想的视窗，暴露清楚 肛镜长度合理，稳定性好 痔手术护理要点 术后常见并发症 减少手术创伤 缩短治疗时间 顺应现代手术微创化要求 符合人体生理结构 观察痔核 选择肛门镜 双开口肛门镜 三开口肛门镜 点线牵引 分段荷包缝合 保留部分黏膜桥，最大限度维护肛门精细感觉功能， 使手术更符合生理结构的特点，有效预防狭窄 * 肛垫下移理论： 当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔 。 静脉曲张理论： 痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。 有内痔与外痔两种特性 位于齿线上、下方，由痔内、外静脉丛吻合支形成，表面覆盖皮肤粘膜交界组织 混合痔 皮垂、疼痛、血栓形成 位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，表面覆盖皮肤 外 痔 便血、脱垂、演变为混合痔 位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，表面覆盖粘膜 内 痔 主要表现 解 剖 特 点 分 型 便时鲜血喷出或滴出 肛内痔核脱出 Ⅳ 期内痔 1、一般治疗（饮食、口服外用药）； 2、硬化注射治疗（枯痔散，消痔灵，聚桂醇等）； 3．物理疗法，如冷冻、激光、微波等； 5、手术治疗： 外剥内扎术（Milligan-Morgan） PPH术（痔上粘膜环切术） 缝扎处 PPH术操作步骤（四） PPH术操作步骤（五） 牵引结扎线，使脱垂的粘膜进入套管内，收紧吻合器就完成手术。关闭20秒钟，可加强止血作用。 吻合后 尿潴溜 肛门疼痛 下腹痛 吻合口出血 大便急迫感 肛门坠胀 直肠阴道瘘 吻合口狭窄 继发性大出血 腹腔感染 外科微创理念 中医 “护肛温存” 肛垫下移学说 快速康复理念 开环式窗口，病灶定位准确 针对性切除，保护非痔区黏膜 传统与现代结合，符合生理有效