医保超支与分解住院的原因及对策.pdf

医院经营 医保超支与分解住院的原因及对策 刘　娟 中国医科大学人文社科学院 　 李系仁* 周士金 中国医科大学附属第一医院 摘要 本文基于文献的综合分析，对产生医 保超支和分解住院两种现象的根源性 因素进行系统分析，提出加大政府对 卫生的投入力度、着重改革医保支付 方式、调整医保药品和诊疗目录、加 强医院自主控费管理，加快建立平等 的博弈平台五项相关的政策建议。 近年来，在众多实行单病种总额预 付制的医疗机构里，尤其是大型综合性 医院，出现了比较突出的两个问题：医 保超支和分解住院。前者加大了医院的 医保费用支出，影响了医院的正常经营 发展，增加了医院的财务压力，同时它 直接影响医院的医疗行为，导致医疗 服务质量降低，最终损害患者利益。后 者是一种严重违反医疗保险规定的行 为，它加大了医保基金的支出，影响医 疗保险制度的可持续发展，同时加重了 [2] 出院、住院手续的行为 。即医院对病 医疗费用的支付方式是按病种定额付 患者的经济负担 [1] 。医保超支和分解住 人实施治疗后，当医疗费用临近病种定 费。它是根据某病种在医疗机构平均总 院的出现，使得医院、患者、医保中心 额时，医院为了规避医保超支的风险， 住院费用的测算结果，结合合理诊疗需 三方的利益不均衡，凸显了许多医患矛 让病人反复住院，实际上是多收患者一 要、当地经济水平和物价上涨指数，确 盾，因此如何合理解决这两个问题具有 次“门槛费”。 定出该病种的固定收费标准，划分政府 重要的现实意义。本文基于文献的综合 补助和个人付费的相应数值，预先交费 分析，对产生两种现象的根源性因素及 原因分析 的一种医保支付方式[4] 。它容易诱导病 相关的政策建议做一简单阐述。 共同原因　由于医疗消费的质和 人住院，分解住院次数。 量主要是由医院决定的，而医保中心对 而对应这种支付方式出台的医保 操作性定义 医院的控制又是通过选择合理的医疗 支付政策，即医院根据病种固定收费标 医保超支 ：主要是指定点医疗机构 费用支付方式来实现。因此，费用控 准对病人收取医疗费用，超出部分由医 根据单病种定额收费标准对医保病人 制的关键在于医疗保险费用的支付方 院承担，却是导致医院出现的“相对亏 收取医疗费用后，超出定额的这部分费 式。而当前，现有的支付方式在减少不 损”——所谓政策性超支现象的原因。 用，由医疗机构承担。 必要卫生服务、鼓励提供优质服务、供 因此，医保支付方式是导致医保超支和 分解住院 ：主要是指医院在住院患 方协调和操作弹性等方面的改善作用 分解住院最根本的原因。 者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次 有限 [3] 。尤其，现在我国许多地区住院 二者的依附关系，使前者必然导致 作者邮箱：duck199@163.com * 通讯作者：李系仁 后者　从操作性定义看，医保超支与分 14 医院管理论坛 2011年第10期 第28卷 总第180期 医院经营 解住院俨然是一对依附性很强的衍生 北京地区限二级以上医院使用，社区卫 服务系统的功能与绩效，并通过居民健 问题，即只要存在医保超支，就一定会 生服务机构使用此药，其费用 100% 由 康状况的改善来促进经济的增长与社 出现分解住院。因为分解住院是医院针 个人负担。因此许多患者为了能报销