宝鸡市生育登记服务表.doc

宝鸡市生育登记服务表 （申请□ 代办□补办□） 登记日期： 年 月 日 编号： 女方姓名 民族 电话 孩次 1孩□ 2孩□ 身份证号码 婚姻状况 未婚□ 初婚□ 复婚□ 再婚□ 离婚□ 丧偶□ 户 籍 地 省 市 县（市、区） 现居住地 省 市 县（市、区） 户口性质 农业□ 非农□ 其他□ 妇女是否独生子女 是□ 否□ 男方姓名 民族 电话 身份证号码 婚姻状况 未婚□ 初婚□ 复婚□ 再婚□ 离婚□ 丧偶□ 户 籍 地 省 市 县（市、区） 现居住地 省 市 县（市、区） 子 女 情 况 家庭现 有子女 子女数 个，其中男： 个、 女： 个 姓 名 性别 证件名称 证件号码（无证件的填写出生时间） 新生子女 妇女孕育情况 预产期（ 年 月 日） 登记承诺：我们系合法夫妻，现登记生育第 个子女，保证以上所述内容完全属实，如有不实或者遗漏，愿意承担相应法律责任。 双方签名或盖章（手印） 年 月 日 委托代办（代办人填写）：受 、 夫妻委托，代为办理生育登记，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。 代办人（签字）： 电话号码： 身份证号码 年 月 日 经办人 姓 名： 联系电话： 登记机关 （签章） 年 月 日 注：1.无身份证的，应提供其他有效证件，如护照、军官证。 2.此表一式三份，一份粘贴在《宝鸡市孕产妇保健手册》，一份存入镇（街道），一份存入村（社区）档案。 3.编号规则：年度（4位）+县区代码（2位）+镇（街道）代码（3位）+村（社区）代码（3位）+顺序号（3位），其中县区、镇（街道）、村（社区）的代码为行政区划代码。 6