执行单位（全衔）.PDF

【附件16】 ________年_______月份全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 特定需求者醫療服務日報表 執行單位 （全銜）：_________________________________ 序號 障別代號 診治醫師 日期 病患姓名 身分證字號 聯絡電話 服務 地址 護理人員 簡述 施行治療內容 備註： 1.障礙類別或失能老人 代號如下： A.腦性麻痺、 B.智能障礙、 C.自閉症、 D.染色體異常、 E.中度以上精神障礙、 F.失智症、G.多重障、H.頑固性難治型( )癲癇、J.植物人、 K.因罕見疾病而致身心障礙功能障礙 者、 L.重度 以上肢體障礙、 M.重度 以上視覺障礙 者 、N.失能老人 、P.重度以上重要器官失去功能者 2施行治療項目，請敘述提供之處置內容。 如下： （1）牙周病緊急處理、（2）牙周敷料、（3）牙結石清除（全口或局部）、（4）牙周暨齲齒 控制基本處置、（5）塗氟 、（6）非特定局部 治療、（ 7）特定局部治療 、（8）簡單 性拔牙 、（9）單面蛀牙填補 。 47