第三届山东省安全生产科技成果奖暨第六届山东省安全生产 ....doc

附件１ 第三届山东省安全生产科技成果奖暨第六届 山东省安全生产管理协会科学技术奖推荐书 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 奖励类别： 编号： 项目名称 候选人 候选单位 推荐单位（盖章） 项目名称可否公布 申报类别 基础理论研究和应用理论研究类（A类）　 实用类技术研究（B类） 　 所属行业（领域） A.煤矿（煤炭开采业、洗选业）　；B.非煤（金属非金属矿山采选、石油和天然气开采）　；C.化工（石油加工、化学原料、化学品及医药制造、燃气生产及供应、炼焦业）　；D.冶金有色等工贸（烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸）　；E.职业病危害防治　；F.安全生产应急救援　；G.其他（电力、港口、建设施工、交通、消防、特种设备、民用爆破器材、劳动防护用品、矿用产品等）　。 任务来源 计划名称 项目名称 编号 起止年限 经费 （万元） 是否验收 （鉴定） 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 完成： 推荐单位联系人 手机 第一候选单位联系方式 通讯地址 联系人 固定电话 电子邮箱 手机 二、项目简介 （限300字） 三、主要科技创新 （限5页） 四、第三方评价 （限1页） 五、推广应用情况、经济效益和社会(安全)效益 1．推广应用情况（限1页） 单位：万元 应用单位名称 应用技术 应用起止时间 应用单位 联系人/电话 经济 效益 应用情况概述：  2．经济效益(社会公益类、管理科学类可以不填此栏) 单位：万元 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 累 计 各栏目的计算依据：（限200字） 3．社会（安全）效益（限200字） 六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1．市级以上人民政府设立的科技奖励； 2．经科技部门登记的社会力量设立的科技奖励。 七、候选人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获省级以上科技奖励情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 声明 本人如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 　　　　 年 月 日 八、候选单位情况表 单位名称 所 在 地 排 名 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 电子信箱 邮政编码 通信地址 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声明 本单位如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿承担相关后果并接受相应的处理。 候选单位（盖章） 　　　　 年 月 日 九、推荐单位意见 推荐意见（限600字） 声明： 我单位对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调