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Anthem Blue Cross 的保险福利计划 雇员申请书 小型企业解决方案。 适用可行的配套方案。 小型团体保险福利服务 Anthem Blue Cross 请以黑墨水正楷填写，完成后将字面朝内并封口文件夹以保障隐私， P.O. Box 9062 然后交给您的团队负责人。为避免不必要的延误，请务必回答此申请 Oxnard, CA 93031- 9062 团体参保号码 书中的所有问题和确认您已签字并填写申请日期。 /ca 1. 请向您的雇主询问其为您购买的保险福利计划，然后在以下内容中作出选择： Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 的保险福利计划： Hospital BeneFits 仅包括住院保险福利 Hospital BeneFits Plus 住院保险福利＋有限的门诊就医保险福利 Hospital BeneFits Preferred 住院保险福利＋有限的门诊就医、口腔科及眼科医疗保险福利 PPO $35 Copay GenRx 全面的PPO 医疗保险福利＋基本药品保险福利 Lumenos HSA 3000 若经您的雇主指导，Anthem Blue Cross 将为您个人名下开设 Anthem Blue Cross 的保险福利计划： 健康储蓄帐户提供便利。 Power Select HMO 在以邮政编码选定的区域内提供全面的HMO 医疗保险福利 请就Select HMO 计划选择您的IPA ： 其他：_____________________________________________ 2. 请向您的雇主询问是否向您提供其它保险福利…… 口腔科医疗保险福利：（若您已选择了第一部分中的Hospital BeneFits Preferred ，请跳过此项。）请向您的雇主询问您可 否申请参保下列口腔科医疗保险福利计划。如果可以申请参保，请从中选择一项进行参保： Anthem Blue Cross Life and Health 的保险福利计划： Anthem Blue Cross 的保险福利计划： 蓝十字口腔科福利计划(Dental Blue) 口腔科医保网络(Dental Net ) －请填写您所选择口腔科办公室电话号码： 其它：______________________________________________________________________________ 人寿保险福利： 请向您的雇主询问是否为您提供购自Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 的人寿 保险福利。以下问题涉及人寿保险福利，若雇主不为您提供相应人寿保险福利，请勿加以回答。 眼科医疗保险福利： （若您已选择了第一部分中的Hospital BeneFits Preferred ，请跳过此项。）请向您的雇主询问您可 否申请参保下列眼科医疗保险福利计划。如果可以申请参保，请从中选择一项进行参保： 蓝十字眼科福利计划(Blue V iew V ision) 或 蓝十字眼科福利附加计划(Blue V iew Plus) 由A nthem Blue Cross Life and Health 提供 3. 欲参保雇员请提供下列所需信息 （必须由雇员自己填写）： 新团体参保