医疗社会保险宏观存在问题.docVIP

医疗保险存在的问题及应对 “社会医疗保险是指国家通过制订法律法规,向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。”社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分, 在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用,是社会文明进步的标志。 一、我国社会医疗保险改革的现状 1、制度的政策体系基本形成。以国务院1998年12 月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44 号)(以下称《决定》)为依据, 从中央到省区市到各统筹地区, 制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。其主要内容涵盖了制度框架和基本政策, 各类人员基本保障与补充保障的待遇规定, 医疗服务与业务经办管理办法等。这些制度的建立, 使医疗保险改革有章可循, 纳入了规范化的轨道。 2、多层次的医疗保障体系基本建立。全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度, 一些地方实施了大额医疗费用补助办法, 半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政策, 一些地区还建立了企业补充医疗保险制度, 有些地区正在研究建立社会医疗救助制度。 3、有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常。通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制, 增强了患者自我保障意识和费用意识, 促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求, 医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合理增长得到遏制。 4、医疗保险管理服务工作开始起步。各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步, 方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得进展, 初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立, 部分城市的基本医疗保险费用支出的监测工作已经启动, 华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。 5、统一的医疗保障管理系统开局良好。初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一, 逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构, 逐步建立健全了医疗保险管理制度, 多数地区配备了信息网络管理系统, 绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。 我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 现行社会医疗保险制度存在的缺陷 在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。1 、公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗