哮喘治疗模式转变.docVIP

哮喘治疗模式的转变 支气管哮喘简称哮喘，是临床常见的慢性疾病，以反复发作的喘息气急胸闷或咳嗽为特征，因受凉感冒或遭遇诱发因素而发作，常迁延不愈，是严重损害人类健康和生命的常见病之一，其发病率呈逐年上升趋势，给病人和社会带来沉重的经济负担，成为医学界关注的医疗难题之一。但近年，由于免疫学和分子生物 学领域所取得的成果使人们对哮喘发病机理的认识 又有了新的变化[1]。随之对哮喘本质的认识和治疗模式也发生了改变。 一、糖皮质激素成为控制哮喘的一线药物 治疗哮喘的药物大致可以分为控制药物和缓解药物两类。控制药物是指需要长期规律使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂(laba，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗ige 抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等[2]。糖皮质激素(css)可通过基因组机制和非基因组机制抑制炎症反应过程、抑制过敏反应介质释放、提高β2-受体功能、降低血管通透性、抑制m受 体功能等达到抗炎平喘的目的[3]。支气管哮喘的发病与变态反应、气道炎性反应、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关，而气道慢性炎性反应被认为是哮喘的本质。激素是最有效的控制气道炎症的药物，尤其是规则吸入糖皮质激素(icss)在预防多数哮喘病人的急性发作中起有一定的作用。过去认为，哮喘病是由于支气管痉挛引起气道收缩、变窄导致病人呼吸困难,因而治疗上主要依靠解痉药，即支气管扩张剂，但药效一过，病状依然，甚至逐渐加重，使病人以为哮喘病不能治愈。现代研究证实，认为“哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症疾患”哮喘是一种慢性炎症性疾病，由于哮喘病人的气道处于炎性敏感状态，对致敏物具有高反应性，因此治疗上以抗气道的慢性炎症为主，目前多指吸入激素。应尽早开始抗炎治疗，并坚持长期用药。治疗越延迟， 预后趟差。 二、以吸入用药为首要用药途径 控制哮喘给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入给药局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，直接作用于呼吸道，提高了疗效，所需要的剂量小，例如激素只相当于口服给药的1/20，而且通过消化道和呼吸道吸收进入血液的药物少，吸入后即被气道粘膜上的酶降解，少量进入血后被肝代谢失活，避免或减少了全身不良反应。研究结果证明吸入激素可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率[2]。可供吸入的药物剂型包括气雾剂、干粉剂和溶液等。吸入给药虽然减少了全身不良反应的发生，但是可导致口咽局部不适和念珠菌感染，特别是长期吸入糖皮质激素。为减少不良反应的发生，每次吸药后应用清水含漱口咽部，或者选用干粉吸入剂或加用储雾器。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。口服给药可选用半衰期短的泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等，采用每天或隔天清晨顿服的给药方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。严重急性哮喘发作时，应静脉给药，宜选用琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。症状缓解后序贯应用口服、吸入疗法。无激素依赖者，可在短期(3～5天) 内停药；有激素依赖者应延长给药时间，控制哮喘症状逐渐减少激素用量。 三、糖皮质激素和β-受体激动剂的联合应用为主要治疗模式 有研究表明，糖皮质激素和β-受体激动剂治疗哮喘有协同作用，联合应用可起到1+12的作用。β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用而舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。短效β2-受体激动剂以沙丁胺醇为代表，这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。目前在我国临床使用的吸入型长效β2-受体激动剂（laba）有福莫特罗、沙美特罗2种，作用时间持续12h，适用于慢性哮喘、夜间发作性哮喘。福莫特罗因起效较快，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。口服给药：通常在服药后15—30min起效，疗效维持4—6小时，使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8—12h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2-受体激动剂可造成细胞膜β2-受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率