呼吸系统疾病02-6-肺炎.docVIP

肺炎(Pneumonia) 概述(Overview) 定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。细菌性肺炎最常见。 分类： 解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎  病因分类 细菌性肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 其它 患病环境分类 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎（HAP，NP） 临床表现： 常见症状有畏寒、发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。查体，早期肺部体征不明显，以后可有触觉语颤增强，叩呈浊音，听诊有湿啰音等。并发胸腔积液者，患侧触觉语颤减弱，叩呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。并发感染性休克者，可有血压下降、肢体湿冷、意识障碍等。 辅助检查：常用的有血Rt，X线胸片，痰（涂片，细菌培养+药敏），动脉血气分析，降钙素原，胸部CT等。 诊断与鉴别诊断 1、确定诊断：病史+临床表现+辅助检查。 需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症等鉴别。 2、评估严重程度：呼吸衰竭需要机械通气，伴感染性休克需要血管收缩剂升压治疗等为重症肺炎 3、确定病原体： 痰涂片及培养≥107、人工气道或气管镜吸引气管内分泌物≥105、气管镜防污染样本毛刷≥103，气管镜支气管肺泡灌洗≥104、血和胸腔积液细菌培养，血清学检查（IgM）等。 治疗： 1、抗感染治疗：青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。 2、对症治疗（化痰、止咳、止痛、降温、吸氧等） 如用药72h后临床症状无改善，原因：①选用抗生素不恰当；②特殊病原体感染（TB、真菌等）；③出现并发症；④误诊；⑤药物热。 肺炎链球菌肺炎(streptococcus pneumoniae pneumonia) 最为常见。肺炎链球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死或出现空洞，其致病力是由于细菌多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，可分为充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。 临床表现： 发病前常有着凉、淋雨、疲劳、醉酒、上感等诱因，然后出现发热、寒颤、咳嗽、咯痰（典型者呈铁锈色）、胸痛、咯血、呼吸困难等，查体患者呈急性病容，面颊潮红、口角及鼻周单纯疱疹，早期肺部无明显异常体征，以后可有触觉语颤增强，叩呈浊音，听诊有湿啰音等。合并胸腔积液者患侧可有触觉语颤减弱，叩呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。重症可伴发休克、ARDS及神经精神症状。 并发症：少见，可有感染性休克、胸膜炎（反应性、化脓性）、脓毒症、ARDS等。 辅助检查： 血常规：WBC↑、N↑，外周血涂片：核左移、中毒颗粒等。 痰：涂片、细菌培养。 动脉血气分析： X线胸片：早期肺纹理粗乱，以后出现片状浸润阴影，可伴有肋膈角钝等。 胸部CT、血培养、降钙素原、胸腔积液检查（常规、生化、细菌培养等）。 诊断和鉴别诊断： 病史+临床表现（症状、体征）+辅助检查（X线胸片，血常规） 需和肺TB，肺癌，肺脓肿，肺栓塞等鉴别。 治疗： 1、抗菌疗法：首选青霉素。对青霉素过敏者、无效者，可选用喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）、头孢曲松、万古霉素等。 2、支持疗法：卧床休息、多饮水、加强营养（饮食、静脉营养等），补充液体。降温（物理降温、柴胡、赖氨匹林、安痛定、泰诺林、消炎痛栓等），化痰（氨溴索、化痰片、复方鲜竹沥等），止咳（咳必清、咳平、愈美片等），止痛（芬必得、可待因等），缺氧者吸氧等。 3、处理并发症：感染性休克（抗感染、补充液体、多巴胺升压等），胸腔积液（酌情抽取、检查、局部应用抗生素等）。 肺脓肿(lung abscess） 是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，分为以下三种类型： 1、吸入性肺脓肿：病原体由口、鼻、咽吸入致病。一种情况是在意识障碍如麻醉、醉酒、脑血管意外等时或过劳，着凉时；另一种情况是龋齿、化扁、牙龈脓肿、鼻窦炎时。好发于右肺。仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段，多为厌氧菌，最为常见。 2、继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎（金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌等）、支扩、支气管肺囊肿、肺结核空洞、支气管肺癌等继发感染。 3、血源性肺脓肿：皮肤外伤感染、疔、痈、静脉吸毒等。葡萄球菌、链球菌等。 临床表现： 症状：急性起病，畏寒、发热、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等。典型者为大量脓臭痰（静置后分三层，上层泡沫，中层浆液，下层坏死物质），少数患者并发脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。 慢性肺脓肿（3m）常有咳嗽、咯痰、低热、咯血、贫血、消瘦等。 体征：早期肺部可无明显体征，或可闻及湿啰音，以后可叩诊出现空瓮音，听诊可有湿啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征。慢性者常见杵状指。 辅助检查： 1、血常规：WBC↑、N↑、核左移、中毒颗粒等，慢性者WBC可正常，Hb↓。 2、痰涂片，痰细菌培养+药敏等。 3、X线胸片：早期肺部表现