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广东工伤认定申请表
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部 制
职工姓名 性 别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作
时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细
地 址 受伤害经过简述（可附页）：
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日 用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见
印章
年 月 日 备注：
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